Duchenne Müsküler Distrofi Kas Hastalığı
Duchenne Müsküler Distrofi Kas Hastalığı
Poliklinikte öğrencilere ”bu bir duchenne (düşen) hastası” dediğim zaman hasta çocuğun annesi “evet hocam düşüyor, düşüyor” demişti. Duchene, bu hastalığı ilk tarif eden Fransız nörolog. Onu adını taşıyor bu hastalık.
Biz bir Türk hastalık adı olarak sadece Behçet’i anabiliyoruz. Duchenne erkek çocuklarda görülen 3 bin 500 doğumda bir ortaya çıkan bir kas hastalığı. Cinsiyet kromozomu X ile geçtiği için kız çocuklarında olmuyor. İkinci X’in koruyuculuğu erkeğe ait Y kromozomunda yok. Kızlar anneden hastalık genini alırlarsa anneleri gibi taşıyıcı oluyorlar. Hasta erkek çocuk ailede ilk vaka ise sonraki doğumlar için doğum öncesi (prenatal) tanı olanağı var. Duchenne erken yaşlarda farkediliyor.
2-3 yaşlarında akranları gibi yürüyemediği, sık sık düştüğü görülüyor (kaslar zayıflıyor). Kas enzimi kreatin kinaz CK, kanda binlere yükseliyor (1). Bu sırada karaciğer enzimleri de yükseldiği için bunu ender olmayarak karaciğer hastalığı ile karıştırmak olası. Hasta çocuk ve aileleri bu ciddi yanılgıdan korumak önem taşıyor. Hastalık ilerleyici, çok defa 10 yaşlarında çocuk yürüme yeteneğini kaybediyor, oturuyor. 20 civarı bu çocukları kaybediyoruz.
EN İYİ BAKIM
1986 yılında bu hastalıktan sorumlu gen bulundu (distrofin adlı proteini üretiyor bu nedenle distrofin geni olarak anılıyor). Bu genetik hastalıklardaki bir devrimin başlangıcı. Moleküler biyoloji ve genetik alanındaki başarılı çalışmalar ve keşiflerle birer birer yüzlerce kalıtımsal kas hastalıklarından sorumlu genleri öğrendik. Ne var ki bu devrimin ardından beklenen tedaviler (gene therapy) gerçekleşemedi. Bugün tüm genetik kas hastalıklarda hasta için en iyi bakımı sağlamayı, fizik tedaviyi, solunum, beslenme yetersizliği ile kalp tutulması (kardiyomiyopati) kontraktürler gibi komplikasyonlarla mücadele etmeği ve yaşam kalitesini yükseltmeyi hasta ve aileyi bilgilendirmeyi aileye genetik danışmanlık yapmayı, aldatıcı tedavi girişimlerinden (o kadar çok ki) onları korumayı amaçlıyoruz (2). Bu mücadele ve hedeflerin çok iyi örneklerini gelişmiş ülkelerde kıskançlıkla gözlemekteyiz. 20 yaşlarında kaybettiğimizi söylediğim duchenne hastası İskandinavya’da 35-40’ı bulabiliyor. Tüm engelliler için eksiksiz accesability (ulaşılabilirlik) hedefi bizim için henüz ufuktaki bir umut.
GELİŞMELER
Son 10 yıllarda moleküler biyoloji alanında büyük gelişmeler oldu. Hastalıklardan sorumlu genler bulundu. Böylece biz klinik olarak birbirine benzetip aynı adı verdiğimiz hastalıkların farklı genlerden kaynaklandığını öğrendik. Ancak tedavi alanında bütün çalışma ve araştırmalara rağmen beklenen gelişmeler olmadı. Son yıllarda bazı umutlar belirdi. Hasta gen yerine sağlamını koymak başarılamadı ama gen onarımı ya da enzim eksikliğini giderme gibi girişimler yapıldı. Ekson atlama (exonskipping) bunlardan biri. Bu çalışma Duchenne adı verilen erkek çocuklarda görülen kas hastalığında ve genetik defektindelesyon adı verilen tipinde söz konusu. Böylece kusurlu genin üretemediği distrofin proteinin üretimi ile düzelme sağlanacak. Bu çalışma henüz klinik uygulama aşamasına gelmedi. Bu defa ayni kas hastalığı için ama genetik defektinnonsense nokta mutasyon şeklinde olduğu vakalarda uygulama aşamasına varılmış bir tedavi var. Ataluren-translarna adını alıyor bu ilaç. Bu vakalar bütün Duchenne hastalarının yüzde 15’ini oluşturuyor. Denemeler sürmekte.
30 VAKA TESPİT EDİLDİ
İstanbul’da Tıp Fakültesi genetik profesörü Hülya Kayserilioğlu ilaç firmasının sponsorluğunda bu testleri yapabildi ama Türkiye çapında bunu gerçekleştirmek zaman alacaktır. Bugüne kadar tespit edilen vaka sayısının 30 civarında olduğunu sanıyorum. Oysa bu ilaç için elverişli vakaların çok daha fazla olduğuna kuşku yok. 150-200 vaka olmalı. Oldukça pahalıya mal olan bir tedavi. Yaklaşık ayda 50 bin lira… Başka bazı genetik hastalıklar için de büyük ödemeler gerekiyor. Bu nedenle SGK kolayca bu ödemelere onay veremiyor. Yıllar sonra bu ilaçlar ucuzlayacaktır, ama bugün hasta ve ailelerin bunu sabırla beklemeleri söz konusu olamaz. Hacettepe çocuk nörolojisi profesörü Haluk Topaloğlu sözünü ettiğim dünyanım bazı merkezlerinde devam eden bu her iki deneme tedavileri çalışmalarına Türkiye’den katılıyor. Ondan, deneme tedavilerinde (drugtrial) artık bütün hastalara etkili molekülün verildiğini öğreniyorum.
TEDAVİ ÇALIŞMALARI
Tüm genetik ve dejeneratif kas hastalıkları için aralıksız tedavi çalışmaları var. Burada sadece Duchenne ile ilgili olanlardan söz edeceğim. Umut edilen gen tedavisinin henüz başarılamadığını yineliyorum. Kök hücre şimdilik bir umut aşamasında. Denemeler devam ediyor. Duchenne de 3 çeşit genetik defekt olabilir (aileler öğrenmeli). Delesyonlu hastalarda ekson atlama (exon skipping) ile distrofin üretimi için çalışmalar umut verici görünüyor. Bir ikinci umut delesyon değil nokta mutasyonu (nonsense) gösterenlerde ataluren adı verilen bir madde (drog) ile yine umut verici sonuçlar alınıyor. Üçüncü şık duplikasyon için bir gelişme yok. Bunların kullanılır hale gelmesi için biraz daha zamana ihtiyaç var. Ataluren’in deneme tedavileri devam ederken bazı Avrupa ülkelerinde (Fransa Almanya Hollanda) erken ulaşım (early acces) adı altında bazı hastalarda kullanıldığını öğreniyoruz. Türkiye’de SGK bu ilaç için ödeme yapmayı henüz kabul etmiyor. Bununla ilgili görüşmeler, temaslar devam ediyor. Türkiye’de böyle bir tedaviden yararlanacak hastaların tespiti de kolay değil. Genetik testlerin tamamlanması ve nokta mutasyon gösterenlerin tespiti gerekiyor. Bu yazıyı, bu tür çetin hastalıkların tedavisi için emek veren araştırma yapan tüm bilim insanlarını ve rehabiltasyon için destek verenleri saygı ile anarak ve gelecek umutlarımızı tazeleyerek bitiriyorum.
* Kolesterol düşürücü ilaçlar kas tutulması yapabiliyor. CK enzimi yükselişi izlenmeli.
Yukarıda adı geçen ilaç kullanım alanına girmek için sözü edilen gen testi konusunda bilgi ve yardım almak için başvurulacak yerler; İstanbul’da Tıp Fakültesi Nöromüsküler Hastalıklar bilim dalı – Tel: 0212 4142000 – 32571 ve Yeşilköy’deki Kas Hastalıkları Derneği – Tel: 0212 6638686, Ankara’da Hacettepe, İzmir’de Ege ve 9 Eylül Tıp Nöroloji Klinikleri.
Prof.Dr. Coşkun Özdemir