DUCHENNE HASTALIĞI (DMD) KÖK HÜCRE VE GENETİK TEDAVİ / Prof.Dr.Coşkun Özdemir
Fransız bilim adamı Duchenne tarafından tarif edilen bu hastalık onun adını taşıyor. Genetik bir hastalık, cinsiyet kromozomu ile taşındığı için erkek çocuklarda ilk yaşlarda ortaya çıkıyor. Yaklaşık 3500 doğumda bir duchenne doğuyor..Aile çocuklarının akranları gibi yürüyemediğini, merdiven çıkamadığını fark ederek doktora başvuruyor. Ekseri baldırları şişkin (psödohipertrofi) olan bu çocuklarda genetik testler tanıyı kesinleştiriyor. Kanda CK enzimi çok yüksek EMG myopatiyi teyit ediyor. CK ile birlikte karaciğer enzimleri de yükseldiği için tanı yanlışlıkları ender değil. Çocuk yanlış olarak karaciğer hastalığı tedavisi görüyor. Prognoz iyi değil. Alt ekstremetede egemen kas zaafı ilerliyor, yürüme oturduğu yerden kalkma zorlaşıyor 10 yaş civarında çocuklar yürüyemez duruma geliyor, artık tekerlekli sandalye kullanıyorlar.
Yurdumuzda bu çocuklar 20 yaş civarında kaybediliyor. Hastalığın 10 dan sonraki yaşlarda kalp tutulması da olabilir (Kardiyomiyopati) Kalp ve solunum yetersizliği ölümü getiriyor. 60 yıldan beri bu hastalıkla ve kas hastalıkları ile (nöromüsküler) ilgiliyim. Uluslararası dernek ve toplantılara katıldım ve gelişmiş ülkelerle aramızdaki büyük farkı gördüm. Tıpkı üniversitelerimiz için olduğu gibi bu hastalıkların bakım ve rehabilitasyonunda da gerilerdeyiz. Avrupa’da 35- 38 yaşında Duchenne hastaları gördüm. Nasıl diye sordum. Çok iyi bir bakım ve erkenden rutin olarak yaptığımız skolyoz önleyici ameliyat dediler. Biz bu ameliyatı kolay kolay yapamıyoruz. Ortopedi klinikleri ile iyi bir işbirliğimiz yok. Kalp tutulmasını da iyi izlediğimizden emin değilim.
Genetik danışma, aile ile iyi bir işbirliği çok önemli.. Taşıyıcı tespiti mümkün ve önemli, prenatal, doğum öncesi tanı mümkün iyi merkezlere ihtiyaç var. Hasta ve ailelerle iyi bir işbirliği..Bu da kolay değil. Bilimin söylediklerini dinleyen aile çocuğun kaslarını kuvvetlendirsin diye alabalık, kuzu pisliği yer altı solucanı sürebiliyor. Anadolu da bu hastalıklar konusunda uzmanlaşmış hekim az..Sağlık bakanlığının 12 merkez (centre of excellence) kararı, kadroların verilmesi çok yerinde idi, ama İzmir Tepecik dışında yeterli çalışan merkez görmedim. Bakırköy Devlet Hastanesi de iyilerden..Bizim Kas Hastalıkları Derneğinin Bursa, İzmir, Ankara şubeleri çalışıyor ama yeterli değil.
Türkiye’de 4 tane kas hastalıkları derneği var. Birisi ALS/MND derneği (Stehan Hawking’in hastalığı) maalesef, ikincisi Kaskader, Duchenne ile Mücadele Derneği, üçüncüsü SMA Benimle Yürü Derneği. Dördüncüsü Türkiye Kas Hastalıkları Derneği..Birinci dernek sadece ALS hastalığı ile ikincisi ise yalnız Duchenne hastalığı ile ilgili üçüncüsü ise Spinal Musküler Atrofi hastalığı ile ilgili dernekler. Dördüncüsü ise benim kurucusu ve yöneticisi olduğum dernek 41 yıl önce kuruldu, Yeşilköy’de, özverili kas hastası çalışanlarımız var. Gönüllü çalışan çok az..Tüm nöro-müsküler hastalıkları kapsamayı amaçlıyor.
Birinci dernek o hastalığı taşıyan kişilerce kuruldu. İkincisi ise hasta babaları tarafından..Üçüncüsü hasta aileleri tarafından..Yineliyorum, Duchenne genetik ve cinsiyet kromozomu ile anneden erkek çocuğa geçen 10 yaşlarında çocuğun yürüme yeteneğini 20’lerde yaşamını kaybettiği bir kas hastalığı. Babaların kurduğu dernek yöneticileri geçen ay içinde bazı umutlarla Hindistan’da Duchenne hastalığında kök hücre tedavileri yaptıklarını iddia eden bir merkez mensuplarını İstanbul’a davet ettiler. Bu davet bazı tartışmalara yol açtı. Ancak Hindistan grubu İstanbul’a geldi ve İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Ana Bilim Dalında yapılan toplantıda çalışmalarını ve aldıkları sonuçları sundular..Biz dernek olarak bu konuda henüz bir başarıya yer olmadığı kanısı ile bu daveti benimsemedik ve toplantıya katılmadık. Bu toplantıdan ikna edici bir sonuç çıkmadığı anlaşılıyor. Ama hasta ve aileler böyle bir umuttan vazgeçmiyor. Kök hücre tartışma ve talepleri yaklaşık 15 yıldan beri devam ediyor. Büyük çoğunluk uzmanların ”kök hücre bir umuttur ancak henüz hayvan deneylerini aşıp bir tedavi aşamasına ulaşmamıştır, sabırla beklemek zorundayız” kanısına inanmak istemiyor. Hatta suçlamaya kadar gidenler var. Yıllar önce bir sinir cerrahı profesör, ALS ve omur ilik felçlerinde kök hücre ile iyi sonuçlar aldığını ileri sürmüş ve Hürriyet Gazetesi birinci sayfada iki gün bunun duyurusunu yapmıştı. Sonuçlar olumsuzdu. Büyük paralar ödenmişti. Bu kişi üniversiteden ayrılmak zorunda kaldı.
Bugün ülkemizde Ercüment Ovalı ve Erdal Karaöz tarafından kök hücre çalışmaları yapıldığını (Gaziantep’te de sanırım benzer bir deneme var) biliyoruz. Ayrıca hastalar üzerinde de denemeler (izinli mi?) yapıldığını duyuyoruz. Halkımızın çoğunluğunun bir bilimsel mantıktan nasipleri olmadığı bir gerçektir. Öte yandan 50 yılın deneyimleri ile hasta yakınlarını anladığımı söylemeliyim. Onlarla çok yakın temaslarım oldu..Yaşamlarının başta gelen amacı ilerde kaybedeceklerini bildikleri çocukları için bir şey yapabilmektir. En küçük bir yarar için her türlü fedakarlığı yapabilir, evlerini satabilir, bu yüzden tedavi konusunda kolaylıkla aldanabilirler. Onları aldatacak olanlar da ülkemizde ve dünyada maalesef hiç eksik değildir. Böyle bir dünya bu..Bu ikinci derneğin, beğendiğimiz bir genel sekreteri var. Baran Köseoğlu, bilimsel düşünceye yatkın, çalışkan ve Duchenne ile ilgili her gelişmeyi iyi öğrenen, edindiği en yeni bilgilerden yararlandığımız bir baba..Onlarla işbirliği içindeyiz. Aylar önce ortak bir projemiz için ödül aldık (Hasta ve Ailelere Online Psikolojik Destek). Geniş kapsamlı, bir psikolog grubunun, sosyal hizmet uzmanı ve dernek temsilcilerinin yer aldığı bir proje..
Babaların, hastaların ısrarı ile Hindistan’daki grupla temasa geçmekten uzak duramadıkları anlaşılıyor. Tüm ilgili merkezlerde ve bizde kök hücre denemelerinin olumlu sonuca ulaşmasını diliyoruz elbette.. Ama henüz bekleme aşamasındayız. Ne yapalım ki bir çok aile büyük masrafları göze alıp Hindistan’a gittiler.
Tedavi için çok müsbet gelişmeler var. Hastaların %15 için yararlı PTC 124 Atalurenden sonra bu yılın başında 4 Ocakta Amerika’da OHİO Üniversitesinden Jerry Mendel ve ekibi tarafından bir hastada ilk gen transferi yapıldı. Bunu 4 hasta takip etti. Bir duraklama dönemi yaşandı ama bu tedavi devam edecek. Sırada 24 hasta var. Daha sonra 60 hasta..İlk hastalarda Duchenne hastalığının nedeni olan distrofin yokluğuna karşı sağlıklı gene kavuşan hastalarda %80-85′ e varan Distrofin üretimi görüldüğü bildiriliyor. Bu büyük bir başarı müjdesi..Bir parantez açıp şunu da ekleyeceğim:
Duchenne gibi sıkça gördüğümüz bugünlerde gündemde olan bir başka kas hastalığı SMA da da benzer sonuçlar alındığını öğreniyoruz. SMA için yararlı bir ilaç Nusinersen, şimdilik 6 aydan küçük bebekler için ödeniyor. Tip 2 ve 3 hastaları büyük sabırsızlıkla ilaca kavuşmayı bekliyor. FDA bunu onaylıyor. Genetik tedavi 0-2 yaş aralarında SMA için de yapılıyor. Bunlar tüm genetik hastalıklar için erken bir umut. Ama çok sabırlı olmak lazım..Yaygın uygulama için bekleyiş yıllar sürebilir. Çok önemli bir soruyu genetikçi arkadaşlara sordum 8000 genetik hastalık var. Acaba Duchenne’deki başarı onlar için de bir umut olabilir mi? Cevap hepsi için değil..Çünkü sorumlu hepsinde gen ama çok farklı mekanizmalar geçerli. Genin protein üretimi ile ilgili olarak rol oynadığı hastalıklarda böyle bir umut olabilir. Duchenne’de başka tedavi denemeleri de var. Utrofin, Distrofine benzer ve onun gibi etki yapan bir protein. Onu arttırma amaçlı çalışmalar devam ediyor. Myostatin antagonisti venitroz oksit gibi denemeler var. . İdeben onun fibroz birikimini önleme yolu ile ve kalp, hatta solunum için yararlı olabileceği anlaşılıyor. Türkiye’de benzeri var Steroidlerin yanı sıra kullanılıyor. Yakında bir meme CA ilacı olan TAMOXİFEN ‘nin bu hastalarda belirgin iyileşme sağladığı gözlemleri yapıldı .Çok heyecan verici. Bununla ilgili çalışma devam ediyor. Ama onun sonucu alınmadan eczanelerde bulunan bu ilacı alıp kullananlar olduğunu öğreniyoruz. Ekson atlama tedavisi uzun yıllardan beri gündemde 51 eksondan sonra başka eksonlar için de uygun maddeler aranıyor. Benzer ama farklı, heyecan uyandıran, adeta bir devrim sayılan yeni bir yöntem var CRİSPR CAS9 olarak anılıyor. DNA ya da RNA üzerinden yapılıyor. Yüzyılın genetik mucizesi diyenler var. Bu bir genom düzenleme teknolojisi. Bu teknoloji ile istenilen DNA bölgesi kesilebiliyor. Amerika bir taraftan en ileri bilimsel çalışmaları sürdürüyor. Bir taraftan en çok silah üretip İslam ülkelerine satıyor.
Son olarak hasta ve yakınlarına bir mesajım var;
Öğrenilmesi anlaşılması, uzmanlaşması zor hastalıklar bunlar. Hele genetik işin içine girince. Tedavileri beklerken fizik tedavi ve rehabilitasyon çabalarına derneklerin yardımı ile ısrarla devam etmek lazım. Konu komşu tavsiyelerine itibar etmeyin, çocuklarınızı sadece bu konudaki gerçek uzmanlara teslim edin. Rehabilitasyon yaşam kalitesini yükseltmek için çabalamak çok önemli. Yukarıda yazdım. Danimarka’da birkaç yıl önce 35- 37 yaşlarında Duchenne hastaları gördüm. Ulaşımda, öğretimde, meslek eğitiminde istihdamda, kısaca ulaşılabilirlikte (accesability) gerilerdeyiz. Mutlaka bu konunun gerçek uzmanları ile üniversite nöromüsküler hastalıklar birimleri ve derneklerle temasta olmalı, yetkili uzman kişilere inanmalısınız. Hacettepe’de Prof. Dr.Haluk Topaloğlu uzun yıllardır bu hastalıklarla iç içe.. Uluslarası çeşitli çalışmaları paylaşıyor. Zaman zaman açıklamalar yapıyor. Ersin Tan, Sevim Erdem. Hacettepe nörolojinin bu konuda uzman kişileri..İstanbul’da Prof.Dr. Piraye Oflazer ve Prof.Dr. Feza Deymeer Çapa tıptan ayrıldılar. (Fakülte için ne kayıp) Onlar çok deneyimli uzmanlar.. Prof.Dr. Piraye şimdi Koç Üniversitesinde, Prof.Dr. Feza Deymeer ise Memorial Hospital’de..Çapa tıp ve Cerrahpaşa’nın kas hastalıkları birimleri ve poliklinikleri var. Bakırköy Sadi Konuk hastanesi de iyi bir merkez .İzmir’de Tepecikte iyi çalışan bir ekip var. Ege Üniversitesinde Prof.Dr. Hatice Karasu..Son yıllardaki gelişmeleri umutla karşılıyoruz. Dileriz devam edecek.
Genetik tedavide bugünkü başarı büyük müjde. Ama hangi yaşlarda etkili olacak nasıl uygulanacak henüz bilinmiyor. Kök hücre için beklemek, Dünyanın bilime hümanizme öncelik vermesi için dua etmek gerekiyor. Silaha harcanan triliyonlar insanlar için bilime harcanmalı…
Prof.Dr.Coşkun Özdemir