Elektrofizyolojik incelemelere genel bakış

Elektrofizyolojik incelemeler, hasta ve hekim için son derece önemlidir. Hücre seviyesinde oluşan fizyolojik ve patolojik durumlar, hücrelerin işleyişlerinde oluşan elektrik sinyallerinin kaydedilmesi ve yorumlanmasıyla tespit edilir. Bu nedenle, hücrelerin normal ve patolojik

işleyişlerinde ne tür değişiklikler olduğunun iyi bilinmesi gerekir. Bazı hastalıkların görünümleri tipiktir. Araştırma maksatları hariç, bu tür hastalıklarda klinik tanı için ilave incelemelere gerek duyulmaz. Bazı hastalıklarda ise hem klinik tanı hem de hastalığın evrelerinin tanımlanması çok zor olabilmektedir çünkü; farklı hastalıklar benzer klinik belirtiler verebilmektedirler. Bu durumlarda, rutin incelemelerin dışına çıkılması ve standart protokolların yanında, özel uygulamaların da yapılması gerekir. Bazen de farklı hastalıklar bir arada bulunabilirler veya aynı genin değişik bölgelerinin mutasyonu sonucu oluşabilirler ve yıllar içinde farklı klinik bulgular gösterebilirler.

Gece körlüğü ile seyreden hastalıkları değerlendirdiğimizde, retinitis pigmentozada olduğu gibi, elektroretinografinin son derece değişken olduğunu ve retinitis pigmentoza ile tanıda karışabilecek hastalıkların benzer bulgular verdiklerini görürüz. Nistagmus ve maküla distrofisi ile seyreden hastalıklarda elektroretinografinin bazı hastalıklarda normal, bazılarında patolojik olduğunu ve bu durumun mantıklı açıklamalarının klinik bilgilerimizle örtüşmediği gerçeğini farkederiz. Bu tür durumlarda, elektroretinografi parametrelerinin tek tek ele alınması ve diğer elektrofizyolojik incelemelerin de yapılması gerekir. Optik sinir disfonksiyonlarıyla seyreden hastalıklarda, birden fazla sistemi ilgilendiren bozukluklardan kaynaklanan hastalıklarla, izah edilemeyen görme kayıplarında da benzer zorluklar karşımıza çıkar.

Herediter retina dejenerasyonları ve akkiz retina hastalıkları çok çeşitli hastalıklardan oluşmaktadır. Yeterli klinik değerlendirme ve hasta bilgileri olmadan elektrofizyolojik parametreleri incelediğimizde, kesin tanı koyabileceğimiz durumlar oldukça sınırlıdır. Yapılan incelemelerin tekrar edilmeleri ve hatta belirli bir süre sonra kontrol edilmeleri, sık kullanılan yöntemlerle beraber diğer incelemelerin de yapılmasını ve özel protokollerin kullanılmasını gerektirebilir. Elektrofizyolojik tetkikleri değerlendiren kişinin de hasta hakkında detaylı bilgisi olması gerekir. Hastalardan bu tür tetkikler istenirken, klinik bulguların çok iyi saptanması, detaylandırılması ve tercihen açıklayıcı bir yazıyla olası tanıların da belirtilmesi gerekir ki incelemelerde standart dışı uygulamalar da yapılabilsin. Hastaya ERG ve/veya VER çekilmesi şeklinde gönderilen bir hastada muhtemelen standart işlemler dışında hiçbir inceleme yapılmayacaktır.

Elektrofizyolojik incelemelerde, genliklerde ve/veya cevaplarda gerek morfolojik olarak gerekse ortaya çıkış sürelerinde hafif bozukluk veya anomaliler var ise bu tür olgularda yandaş belirtilere çok dikkat edilmelidir. Özellikle çocuklarda hafif rod disfonksiyonları tespit edilebileceğinden (gelişimsel faktörlerden ve/veya karanlık adaptasyonunun yeterince yapılamamasından), kesin bir kanıya varmadan önce tetkiklerin 6 ay gibi bir süre sonra tekrar edilmesi gerekebilir. Parametreler düzgün ise olgu normal kabul edilmeli, ancak normal veya sağlam kavramı kimse için uzun vadede garanti anlamına gelmemelidir.

Genel olarak skotopik “b” dalgası azalması rod disfonksiyonu, fotopik “b” dalgası azalması da kon disfonksiyonu olarak tanımlanabilir, ancak patolojinin esas sebebi elektroretinografinin diğer parametrelerinin durumlarına göre belirlenebilir. Rod ve kon sistemi, hem kendi fonksiyonlarına özel bulgularla (skotopik ve fotopik cevap özellikleriyle) hem de diğer elektroretinografi parametreleriyle (dalga latansı, genlik oranları, ossilatuar potansiyellerin ve f1iker cevapların özellikleriyle) ayrılabilir.

Elektroretinografi tamamen yitik ise, Leber Konjenital Amarozu birincil tanı olmalıdır. Fotopik cevapların kaybolması, skotopik cevapların normal olması akromatopsiyi işaret eder. Özellikle maksimal cevapta, negatif

elektroretinografi görünümü ilerleme göstermeyen konjenital gece körlüğünü düşündürür. Akromatopsi ve ilerleme göstermeyen konjenital gece körlüğünde elektroretinografi bulguları yaş ilerledikçe değişmez. Rod-kon distrofisinde skotopik ve fotopik genlikler azalırken, kon-rod distrofisinde fotopik cevaplar yitik ve skotopik cevaplar subnormaldir.

Elektroretinografi kaydında karanlık adaptasyon sürelerine de dikkat etmek gerekir. Skotopik cevapların alınamaması durumunda karanlık adaptasyon süresinin 20-30 dakikadan, 60-120 dakikaya çıkarılması gerekebilir. Özellikle tanıda zorluk olduğunda, bu uygulama çok faydalıdır. Elektrookülografide aydınlık potansiyelleri kaydedilirken, hastanın ışık etkisiyle gözlerini kapatmaması gerekir. Görsel uyarıya kortikal cevap kaydında eğer flaş uyarımı kullanılıyorsa, bazı normal kişilerde bile normal bir cevabın alınamayabileceği, normal olmayanlarda da bazen normale yakın cevaplar olabileceği akılda tutulmalıdır. Santral sinir sistemini de ilgilendiren multipl skleroz gibi hastalıklarda, siyah-beyaz desenlerin kontrastı azaltılarak kayıt alınması gerekir. Bazı olgularda yüksek kontrastta tamamen normal olan cevaplar, kontrastın azaltılmasıyla patolojik hale gelir ki bu da teşhiste önemlidir.

Elektrofizyolojik kayıt yapan kişinin de temel elektrik bilgilerinin olması, bilgisayar kullanmasını ve cihazın özelliklerini iyi bilmesi gerekir. Yaklaşık 20 yıl öncesine kadar elektrofizyolojik tetkikler bilgisayar kullanılmadan doğrudan cihaz üzerinde ayarlamalar yapılarak gerçekleştirilirdi. Oldukça zahmetli olan bu işlemlerde beceri gerekirdi. Standart bir cihaz temin edebilmek de oldukça zordu ve ihtiyaçları karşılayamazdı. Elektrofizyoloji bu nedenle hekimlerin pek fazla tercih etmediği bir alandı.

Günümüzde bu zorluklar büyük ölçüde giderildi ve cihaz sayıları artarak hem daha standart hale geldi hem de fonksiyonları arttırılarak kullanımları daha cazip hale getirildi. Kayıt parametrelerinin bir çoğunun sabit ve değiştirilemez olması, hekimin kendi görüş ve doğrultusunda yapmak istediği bazı işlemleri kısıtladı. Ancak, cihazların çok fonksiyonlu olmaları sayesinde işlemler kolaylaştı. Elektroretinografi ve görsel uyarıya kortikal cevap incelemelerinde, “multifokal” uygulamaları da retinanın ve optik sinir liflerinin bir bütün olarak cevabını çok küçük bölgelerden ayrı ayrı kaydedilebilir hale getirdi. Fonksiyon haritası olarak da değerlendirilebilecek bu uygulama sayesinde, retina ve optik sinir hastalıklarında daha detaylı inceleme yapabilme olanakları doğdu.

Elektrofizyolojik tetkikler, diğer inceleme yöntemlerine kıyasla daha fazla zaman gerektirmektedir. Tetkikler sırasında sabırlı olunması, düşünce mekanizmasının aktif tutulması ve hastada kaydı etkileyebilecek hususların takip edilerek giderilmesi gerekir. Tetkiklerin yapıldığı mekanın rahat ve iklim kontrollü olması, yakınında aşırı gürültü ve manyetik alan oluşturabilecek unsurların bulunmaması ve ışık yansıtıcı yüzeylerin olmaması gerekir. Karanlık adaptasyonunun inceleme şartlarına uygun olarak sağlanması ve elektrodların kırmızı ışık altında takılması tercih edilmelidir. Cihazın kalibrasyonu ve belirli zaman aralıklarında kontrol edilmesi şarttır. Cihazın zemin gürültüsü ve kontaminasyonlardan arındırılabilmesi için de toprak hattı kullanılmalıdır. Cihazın temel eğitimini almış kişilerce kullanılması da sağlıklı kayıtlar alınabilmesi açısından önemlidir.

Hasta ve hasta yakınları elektrofizyolojik incelemelere, tedavi edici özelliği olmadığı gerekçesiyle, çok fazla itibar etmemektedirler. Kendilerine bu tetkiklerin, konulacak teşhis ve yapılacak tedaviler için gerekli olduğu anlatılmalıdır. Elektrofizyolojik incelemeler adli tıpta, iş güvenliği uygulamalarında ve sosyal güvenlik işlemlerinde gerekli olduğu durumlarda istenmekte ve hastalığın doğuştan veya sonradan olup olmadığı, ortaya çıkış süresi ve yakınılan rahatsızlıklar ile ilgisi olup olmadığı hakkında önemli veriler sağlayabilmesi açısından da önem arz etmektedir.

Ophthalmology Life 2014 21. Sayı