Ellerinizi Yıkayın

HEKİMLİKTE EL YIKAMANIN GEÇMİŞİ SEMMELWEIS REFLEKSİ’NE DAYANIR. İNSANLARIN BİR BİLGİYİ OTOMATİK (REFLEKS) OLARAK HİÇBİR TECRÜBE VEYA GÖZLEME TABİ TUTMADAN REDDETMELERİ DURUMUNU ANLATAN BU TERİM, İLK OLARAK YAZAR ROBERT ANTON WILSON TARAFINDAN, LOHUSA HUMMASI ÇALIŞMALARIYLA ÜNLÜ DR. IGNAZ SEMMELWEIS’İN BAŞINA GELENLERDEN ESİNLENEREK KULLANILDI.

Çağımızın en önemli olaylarından birisi olarak Covid-19 pandemisini yaşıyoruz. Buradaki temel olarak hep belirtilen konular; maske takın, fiziki mesafeye dikkat edin ve ellerinizi yıkayın. Açıkçası el yıkamanın önemi ile yeniden karşı karşıyayız. Hekimlikte el yıkamanın geçmişine baktığımızda çok da eski olmayan, neredeyse 170 yıl önce yaşanmış bir trajedi ile karşılaşırız: Semmelweis Etkisi veya Refleksi.

Günümüz dünyasında, algoritmalar veya akış şeması diye tanımladığımız bir sürecin adımlar hâlinde belli bir sonuca ulaşmasında izlenen yollar, çok büyük önem kazanmış görünmektedir. Hele tıbbi tanı ve tedavi dünyası neredeyse tümüyle akış şemalarına bağlanmaya çalışılmakta, böylece hekimlerin ve sağlık personelinin işi bir yandan sanki kolaylaştırılmaya çalışılırken, aslında bir yandan da zorlaştırılmaktadır. Zira giderek inisiyatif kullanmak, hekim kararları veya hekimin tedavi etme özgürlüğü gibi kavramlara birçok sınırlandırma getirilmektedir.

Akış şeması, bir bakıma, bir insanın çalılıktaki patikada yürümesine benzetilebilir: Patika çok dar da olsa bir yol olarak devam etmekte ve sizi bir yere götürmektedir ama sizin
bu dar yoldan asla bir adım da olsa dışarıya, sağa, sola bırakın sapmanızı, ayak basmanızı bile hoş görmeyen bir disiplin ve sınırlandırma da yapmaktadır. Evet, belki önünüz açıktır ve bir yere gidebilme imkânınız vardır ama bu incecik yoldan sapmaya hiçbir şekilde müsaade edilmemektedir.

Bu incecik akış şeması yollarında, tanı bakımından belirti ve bulgular her zaman önemli olmuştur. Son yıllarda, bunların da algoritmik tanımlarının yapılması için belirteçler (biomarkers) geliştirilerek tanı ve takipteki akış şemalarında, temel element olarak kullanılmaya başlanmıştır.

KANITIN DEĞERİ

Elbette bu ortak kavramlar, görüntüleme teknolojilerinin evrimleşmesine paralel olarak ortaya çıkmıştır hatta yapay zekânın tıpta yerleşmesinde en önemli yapıtaşı olacaktır. Aynı şekilde, tedavi tasarımlarındaki akış şemalarında da her adımın, kanıta dayalı (evidence based) olması gerekmektedir. Böylece hekimin bilgisini kullanmadaki iradesine, gerek tanı ve gerekse tedavi planında ciddi bir sınırlandırma yapılmış olmaktadır. Aslında bu durum, sağlık hizmetlerinin daha akılcı olması bakımından çok önemli bir aşama olarak kabul edilebilir. Bunun, diğer uygulamalı dallarda da örneğin hukuk, mühendislik, iktisat, idare vb. gibi insanların günlük yaşamlarını derinden etkileyen alanlarda da olabildiğince yer alması gerekmekle birlikte hâlâ bunun çok uzağında olduğumuzu düşünüyorum. “Neden?” diye sorulursa şu yanıt verilebilir: Örneğin bu akış şemalarının dışına çıkan bir hekim, çok kolaylıkla malpraktis (kötü uygulama) tehdidi altında tutulabilirken, sanki başka alanlarda olmuyormuş gibi, kötü uygulama denince herkesin aklına tıp alanı gelmektedir.

Kanıta dayalı dediğimizde elbette elimizde bir kanıt piramidi bulunmaktadır. Bu piramitte elde edilen kanıtın değeri, aşağıdan yukarıya doğru artar ama aynı zamanda zorlaşır. En üstteki meta analiz, aslında o zamana kadar yapılmış olan, en önemlilerinin yani bir kat aşağıdaki Randomize Kontrollü Çalışmalar (RKÇ) olan yayınların toplu olarak değerlendirilmesidir. Randomize Kontrollü Çalışmalar, örneğin bir varsayımın kanıtlanması için geniş insan serilerinde yapılan uygulamaların, kontrol grubu denilen ve bu varsayımın uygulanmadığı geniş serilerle karşılaştırılmasına ve bu yapılırken de eşit özellikteki deneklerin, rastgele seçilmesiyle yapılan klinik çalışmalardır. Evet, çağımızda bu önemlidir ama bu piramidin bir de tersi vardır. Buna da kısaca “Semmelweis refleksi” deriz. Semmelweis refleksi, insanların bir bilgiyi otomatik (refleks) olarak hiçbir tecrübe veya gözleme tabi tutmadan reddetmeleri durumuna deniyor. Bu terim, ilk olarak Yazar Robert Anton Wilson tarafından lohusa humması çalışmalarıyla ünlü Dr. Ignaz Semmelweis’in başına gelenlerden esinlenerek kullanıldı (1).

TRAJEDİYLE BİTEN BİR HAYAT

Dr. Ignaz Semmelweis (1818-1865), Macar asıllı, Buda doğumlu bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanı idi. 1840’lı yıllarda Avusturya’da Viyana Lying-In Hastanesi’nde çalışırken, doğum sonrasında gelişen ve bir çeşit enfeksiyon hastalığı olan puerperal sepsise
(lohusa humması) bağlı anne ve çocuk ölümlerinin, beklenenden çok fazla olduğunu düşünüyordu. Hastanede hasta vizitelerinin belli bir sırası vardı ve uzman doktorlar, doğum katına çıkmadan önce tıp öğrencilerine kadavra üzerinde ders anlatıyorlardı. Semmelweis, kadavralarla doğum sonrası gelişen ateşli hastalıklar ve ölümler arasında bir bağlantı olabileceğini gözlemledi. Zira kadavra çalışmasına girmeyen ebelerin yaptırdığı doğumlarda hatta evde yapılan doğumlarda görülen ölümler sanki daha azdı.

Tüm bunları düşünürken 1847’de arkadaşı Jakob Kolletschka, otopsi sırasında yanlışlıkla kendini bir neşterle yaraladı ve yaralanma sonucunda kan zehirlenmesinden hayatını kaybetti. Semmelweis, Kolletschka’nın otopsi raporunu okurken O’nun doğum eyleminden sonra ateşlenen ve hastalanan kadınlarla aynı semptomlara sahip olduğunu fark etti. O zamanlar, enfeksiyon ve ateşli hastalıklarda hâlâ kötü hava ve kötü kokudan hastalık bulaşması anlamına gelen “miasma teorisi” hakimdi. Semmelweis’e göre ise kadavralardan bir şeyler, doğuma katılan hekimler tarafından doğum yapan annelere taşınmakta ve annelerin ateşlenerek ölümüne yol açmaktaydı. Bu nedenle doğuma girmeden önce hekimlerin ellerini yıkamalarının bu sorunu azaltacağını düşünmeye başladı ve bu konuda yavaş yavaş çevresindeki hekimleri uyarmaya başladı. Hekimlere ellerini yıkayarak doğuma girmelerini zira önceden uğraştıkları kadavralardan, doğum yapan annelere görünmez bazı maddeler taşındığını aktarmaya başladı hatta sadece yıkamak değil, ellerin temizliği için bazı kimyasalların da kullanılması gerektiğini belirtti. Semmelweis, Paris’teki veba salgınıyla da ilgili bazı haberler almaktaydı çünkü.

Fransız Kimyacı ve Eczacı Antoine Germain Labarraque, tekstil malzemelerini ağartmaya yarayan, şimdiki çamaşır suyunun atası olan klorlu bir solüsyonun antiseptik özelliği olduğunu bulmuş ve doktorlara açık yaraların dezenfeksiyonunda bu solüsyonu kullanmalarını tavsiye etmişti. Veba salgınında, Fransa’nın başkenti Paris’in her yerinin klorla yıkandığı da duyulmuştu. Semmelweis, tüm doktorlardan, kadavra muayenesinden sonra ve her hastadan önce ellerini Labarraque Solüsyonu’yla yıkamalarını istedi. Aslında Semmelweis sadece bizim modern kanıt piramidinin ancak ikinci katındaki “gözlem” diye tanımladığımız veya klinik gözlem dediğimiz bulguyla hareket etmişti ve beklediği olmuştu: Kadavra işlemlerinden sonra el yıkanması ile ölüm oranı yüzde 20’lerden yüzde 2’lere düştü. Lohusa hummasına benzer şekilde, açık ve sulu yarası olanlarla farklı sebeplerden aynı koğuşta yatan hastaların da enfeksiyon kaptığını gözlemledi. Açık yaralardaki küçük mikropların hava yoluyla taşındıklarını düşünüyordu. Doğal olarak tüm bu gözlem ve bulgularını tıp dünyasıyla paylaştı (2).

Maalesef 1847 yılında bu işler, bugün alışkın olduğumuz gibi yürümüyordu. Doktorlar, sosyal statüleri açısından o dönemin en saygın kişileri arasındaydı ve bu durum, onlarda korkunç bir ego sorununa sebep olabiliyordu. Semmelweis’ın “Ellerinizi yıkayın.” demesi pek hoşlarına gitmedi “Bizler saygın kişileriz. Pis insanlar değiliz.” dediler. O zamanın paternal ve baskın hekimlik anlayışının hâkimiyetindeki hekimlere, sanki kirli insanlarmış gibi “Temizlenin ya da yıkanın.” demek, bir çeşit peşin ve hızlı bir tepkinin ortaya çıkmasına neden oldu.

“Bu adam deli olmalı. Üstümüzde küçük canlıların yaşadığını iddia ediyor.” dediler. Sonuçta onun önerilerinin, ölümlerde azalmayı sağlamasına ve bu ilişkinin yapılan kayıtlarda görünür olmasına rağmen bu fikri peşinen reddetmiş oldular. Daha da kötüsü, acımasızca dalga geçtiler (2).
Semmelweis, bu gelişmeler üzerine Budapeşte’ye döndü, kadın doğum profesörü olarak çalıştı. Serbest hekimlik yapmaya başladı, evlendi, çocukları oldu. Çocuklarından birini, bir doğum anomalisi olan hidrosefali hastalığı yüzünden kaybetti. Ardından çok önemsediği bu düşüncesini ve sonuçlarını konu alan çok önemli bir kitap yazdı. Kitabın adı, Lohusa Ateşinde Nedenler, Düşünceler ve Önlemler’di (The Etiology, Concept, and Prophylaxis of Childbed Fever) ancak tıp çevrelerinde miasma teorisi hâlâ etkisini sürdürüyordu. Semmelweis’ın fikirleriyse ünlü Alman Patolog Rudolf Virchow’ın başını çektiği bir tepki nedeniyle doktorlar tarafından reddedildi. Bu sırada, çocuğunun ölümü ve tıp dünyasında dışlanmış olmasının etkisiyle Avrupa’daki kadın doğum çevrelerine, konuyu çok sert bir şekilde ele aldığı bazı mektuplar yazdı. Bunların birinde kadın doğum uzmanlarına “sorumsuz katiller” diyordu. Semmelweis, muhtemelen bu yoğun baskı nedeniyle ve yalnızlık hissine bağlı olarak depresyona girmişti. 1865 yılında Semmelweis, meslektaşı János Balassa’nın talebi üzerine bir psikiyatri kliniğine gönderildi. Semmelweis, 30 Temmuz’da Döbling’deki bir kliniğe kaldırıldı. Bu durum, kendisine çok ağır gelmişti ve bu uygulamayı reddetti. Kaçmaya çalıştı ancak başarılı olamadı. Bir rivayete göre bu kaçma teşebbüsü sırasında darp edildi, elinden yaralandı ve izleyen günlerde de elinde enfeksiyon gelişti. İki hafta içinde Ignaz Semmelweis, elinden yayılan bu enfeksiyonun nedeni olduğu muhtemel bir sepsis ile hayatını kaybetti (3). Bundan 153 yıl önce dahi tıbbın hangi noktada olduğunun ve henüz “gözlem” gibi çok eski bir yöntemin bile pozitif olması gereken tıpta kabul görmeyebileceğine çok dramatik bir örnektir Semmelweis’in yaşamı.

GECİKMİŞ BİR TESELLİ

Bu yaşam öyküsünün içinde önce gözlem vardır, sonra bir arkadaşının vefatındaki olgu değerlendirmesi vardır ve nihayet iki ayrı klinik arasındaki farkların görülmesi ile “kontrollü çalışma” benzeri ipuçları vardır. Bu nedenle Semmelweis aslına bakarsak “kanıta dayalı tıp “ anlayışının temel ilkeleri üzerinden hareket etmiş ama buna karşılık, ani ve kanıtsız bir reddedilişle karşılaşmıştır ve yalnız bırakılmıştır. Semmelweis’ın el yordamı ile geliştirmeye çalıştığı kanıta dayalı yaklaşıma karşılık, ani, kanıtsız ve kesin reddediş yerine kullanılan Semmelweis refleksi veya etkisi, bilimin birçok alanında tarihte irili ufaklı pek çok örneğe sahiptir.

İnsanlık, kendisine ilerleme ivmesi veren insanları çoğu defa reddetmiş ama onları kaybettikten sonra bu kaybın ne kadar büyük olduğunu anlayarak hiç değilse onların isimlerini yaşatmaya çalışmıştır. Bu nedenle Semmelweis refleksi, aslında bir paradoksal isimlendirme olarak Semmelweis’in karşılaştığı durumu, onu reddedenlerin tutumunu anlatan ama onun ismine ithafen konulmuş bir kavramdır. Neyse ki artık Macaristan’ın en büyük sağlık üniversitelerinden birisinin adı Semmelweis Üniversitesi’dir. Bu durum, her şeye rağmen dünyayı insanların lehine geliştirme gayreti için hayatlarını kaybetmeyi göze almış ve büyük trajediler yaşamış pek çok insan gibi bu büyük gözlemci hekim için de gecikmiş bir teselli örneğidir.

YARARLANILAN KAYNAKLAR:

1. https://evrimagaci.org/semmelweis-refleksi-tecrube-veya-bilgi-sahibi-olmaksizin-yeni-bilgileri-neden-reddediyoruz-4409
2. https://popsci.com.tr/ignaz-semmelweisin-trajik-hikayesi-ve-semmelweis-refleksi/
3. http://www.servetbasol.com/Articles/Ucuyorum/APH-2013.htm