Gebelikte tiroid değerlendirmesi nasıl olmalı?

Tiroid bezinin yeterli miktarda tiroid hormonu üretmemesine hipotiroidi denir.

Aşikar hipotiroidinin, kötü gebelik sonuçlarıyla ilişkisi kanıtlanmış olduğundan gebelik sırasında saptanır saptanmaz hemen tedaviye başlanarak maternal hipotiroididen (gebelikte hipotiroidi) kaçınılmalıdır.

Subklinik hipotiroidinin, aşikar hipotiroididen daha yaygın olarak görüldüğü bilinmektedir. Ancak, kötü gebelik sonuçları ile arasındaki ilişki çelişkilidir. Kohort çalışmalarda, subklinik hipotiroidi ve olumsuz gebelik sonuçları arasında bir ilişki gösterilmiş olup, randomize kontrollü çalışmalarda böyle bir ilişki ortaya konmamıştır. Diğer yandan, subklinik hipotiroidisi olan gebelerin oral L-tiroksin ile tedavisinin yararlarında bir belirsizlik söz konusudur.

Gebelik döneminde oral L-tiroksin alımı  fetal hipotiroidiyi (anne karnındaki bebekte olan hipotiroidi) tedavi edemediğinden, L-tiroksin tedavisi almakta olan bir anneye, bu tedavinin fetustaki (doğmamış bebek) olası bir hipotiroidiyi de tedavi edebileceğini söylemek bilimsel olarak doğru değildir.

Gebelikte hipertiroidi nedir?

(Tiroid bezinin fazla miktarda tiroid hormonu üretmemesine hipertiroidi denilir.)

Aşikar hipertiroidizmin pek çok sebebi olmakla beraber, gebelikte en sık Graves Hastalığına bağlı olarak ortaya çıkar. Gebelikte klinik hipertiroidi annede, düşük, gebelik ile ilişkili hipertansiyon, erken doğum, anemi, aritmiler ve daha ilerlemiş olgularda kalp yetmezliği ve tiroid krizine yol açabilmektedir. Bu nedenle, gebelik sırasında saptanır saptanmaz hemen tedaviye başlanarak annenin hafif hipertiroid durumda tutulması hedeflenir. Tedavide en sık tercih edilen medikasyon, plasentayı minimal oranlarda geçtiğinden dolayı propiltiyourasil (PTU)’dir.

Gebelikte hipertiroidizm, Graves’e göre daha sık görülen ve sebebi hCG’ye bağlı hipertiroidizmdir. hCG’ye bağlı hipertiroidizm Graves hastalığı’na göre daha hafif seyreder. hCG-bağımlı hipertiroidizm geçicidir ve çoğunlukla tedavi gerektirmez.

Subklinik hipertiroidizmin tedavisinin gebelik seyri üzerine olumlu etkisi olacağına dair delil yoktur ve tedavinin fetus üzerine potansiyel yan etkileri olabileceğinden gebelikte subklinik hipertiroidizmin tedavisi önerilmemektedir.

GEBELİKTE İYOT EKSİKLİĞİ

Ülkemizde (antenatal bakım sürecinde) tüm gebelere rutin iyot desteğini önermek için bilimsel veriler yetersizdir. Bu sebeple ülkemizde gebelerde iyot eksikliği prevalansının belirlenmesi için geniş ölçekli ve toplum temelli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Gebenin yaşadığı bölgede bilinen ağır iyot eksikliği bulunuyor ise doğum öncesi dönemde iyot takviyesi mutlaka önerilir. Gebelikte hafif-orta iyot eksikliğinin kısa ve uzun dönemde nörolojik, davranışsal ve öğrenme becerileri üzerinde olumsuz etkileri olabileceği gösterilmiştir. Ancak, neden-sonuç ilişkisi tam olarak kanıtlanabilmiş değildir.

Gebelikte tiroid hastalıkları taranmalı mı?

Gebe populasyonda tiroid fonksiyon bozukluğu için taramanın yararı, klinik hipotiroidiyi saptamak ve tedaviye erken başlamak için kanıtlanmıştır. Bu tarama, tercihen konsepsiyondan (gebelik oluşmadan) önce ya da mümkünse gebeliğin başlangıcında yapılmalıdır.

Subklinik hipotiroidi, saptamak için taramanın yararlılığı kanıtlanamamıştır, çünkü akabinde verilecek tiroksin tedavisinin yararını gösteren veriler henüz mevcut değildir.

Gebeliğin başlangıcında tarama, sadece TSH düzeylerinin ölçümünü gerektirir. Serbest veya total T4 için yapılacak testler sadece TSH’ta bir değişiklik olduğunda gereklidir. Benzer şekilde, gebelikte antitiroid antikorlar için tarama lehine veya aleyhine öneride bulunmak için yeterli delil bulunmadığından, rutin olarak taramada kullanımı önerilmemektedir.

Gebelikte tiroid fizyolojisinde gerçekleşen değişiklikler nedeniyle, tiroid hormon testleri sonuçlarının gebelik sırasında yorumlanması daha farklıdır. Bu nedenle, bizim önerimiz her laboratuarın, ayrı ayrı her 3 trimester için kendi gebe çalışma populasyonuna ait persentil değerleri hesaplaması ve çalışılan değerleri persentiller üzerinden bildirmesidir.

Mevcut literatürler, kılavuzlar ve uzman görüşleri genel olarak değerlendirildiğinde, tüm gebe kadınların ilk trimesterde TSH ile taranmasının uygun olmadığı ortaya çıkmaktadır. TSH ile tarama yalnızca riskli olgulara yapılmalıdır.

Erken gebelikte FSH taraması önerilen gebeler

• Geçirilmiş tiroid fonksiyon bozukluğu/cerrahisi  ( Lobektomi sonrası hipotiroidi gelişme oranının  %33 olması nedeni ile)
• Ailede tiroid hastalığı öyküsü
• Guatr varlığı
• Tiroid Antikorları pozitifliği, özellikle de tiroid peroksidaz otoantikorlar (TPOAb hipotiroidi riskini artırmakta ve TPOAb (+) olanlar (-) olanlarla karşılaştırıldığında olasılık oranı: 40’a yükselmektedir)
• Klinik hipotiroidi bulgu/semptomlarının varlığı
• Tip I diyabet (Hipotiroidi oranının %16’ya çıkması nedeni ile)
• Düşük ve erken doğum geçmişi
• Otoimmün tiroid disfonksiyonu ile ilişkili vitiligo, adrenal yetmezlik, hipoparatiroidizm, atrofik gastrit, pernisiyöz anemi, sistemik sklerozis, SLE, Sjögren sendromu mevcudiyeti
• İnfertilite varlığı (Aşikar ve subklinik hipotiroidi oranlarının % 1-43 olarak geniş aralığa sahip olsa da)
• baş-boyun ışınlanması geçirenler (8 yıllık izlemde hipotiroidi prevalansının %67)
• VKİ (vücud kitle indeksi) >40 olan morbid obezler (%13-19.5 hipotiroidi belirlenmesi nedeni ile)
• 30 yaş üzeri kadınlar  (Serum TSH değerinin 18-24 yaşta 5 ve üzerinde olma oranı %4 iken, 30 yaşta %7 ve üzerinde)
• Amiodarone tedavisi uygulamaları ( %14-18 hipertiroidi-hipotiroidi)
• Lityum kullanımı (%6-52 hipotiroidizm)
• İyodlu kontrast ajanlara maruziyet (%20 tiroid fonksiyon bozukluğu ortaya çıkaran gebelikten 6 hafta öncesine kadar)
• İyot eksikliğinin orta şiddetli olduğu bölgelerde yaşamak

Serum TSH İiçin alt ve üst sınır değerler

Birinci trimester için 0,1 – 2.5 mU/L

İkinci trimester için 0,2 – 3.0 mU/L

Üçüncü trimester için 0,3 – 3.0 mU/L

SONUÇ OLARAK;

• Gebe olmayan kadınlardaki gibi, TSH kan düzeylerinin yükselmesi gebe kadınlarda primer hipotiroidi tanısını koydurur. Gebeliğin ilk trimesterinde sadece tiroid otoantikorları ile rutin bir taramayı destekleyecek yeterli kanıt yoktur, bu nedenle önerilmemektedir.
• Mevcut literatürde, tek başına TSH, tek başına anti-TPO antikoru veya TSH ile birlikte anti-TPO antikoru bakılmasından hangisinin en iyi tarama stratejisi olduğu net olarak ortaya konmamıştır.
• TSH > 2.5-10.0 mU/L ile birlikte normal serbest T4: Subklinik hipotiroidi
• TSH > 2.5-10.0 mU/L ile birlikte düşük serbest T4 düzeyleri: Klinik (aşikar) hipotiroidi
• TSH ≥ 10.0 mU/L, serbest T4 düzeyini dikkate almadan: Klinik (aşikar) hipotiroidi
• Ancak gebelik sırasında serbest T4 düzeylerini yorumlarken dikkatli olunmalı, her laboratuvarın kendisi için belirlediği trimestere spesifik aralıklar referans alınmalıdır. Ya da bunun yerine, 2. ve 3. trimesterlerde, gebelik öncesi total T4 referans aralıklarının 1.5 katsayısı ile çarpılmasıyla elde edilen yeni referans  aralıkları kullanılabilir. Serbest T4  indeksi de gebelikte kullanılabilecek başka bir alternatif referans değerini oluşturabilir.
• Aşikar hipotiroidinin kötü gebelik sonuçlarıyla ilişkisi kanıtlanmış olduğundan gebelik sırasında saptanır saptanmaz hemen tedaviye başlanarak maternal hipotiroidizmden kaçınılmalıdır.
• Yeni tanı almış aşikar hipotiroidizmi olan tüm gebe kadınlar tiroid hormonu (tiroksin, T4) ile tedavi edilmelidir. T4 dozu, TSH’yı 1. trimesterde 2.5 mIU/litre; 2. ve 3. trimesterlerde ise 3 mIU/litre (ya da trimestere özgü TSH sınırları) altında tutacak şakilde ayarlanmalıdır. Tiroid fonksiyon testleri, tedavi başlandıktan sonraki 30-40 gün içinde ve akabinde de her 4-6 haftada bir tekrar değerlendirilmelidir.
• Herhangi bir nedene bağlı hipotiroidizmli olguları tedavi etmek için levotiroksin kullanılırken ek olarak rutin iyot takviyesi yapılması gerekmemektedir.
• Pozitif TG-antikoru olan gebe ötiroid kadınlarda gebelik sonuçlarına ilişkin bir çalışma bulunmadığından bu hastaların levotiroksin ile tedavi edilmesi önerilmemektedir.
• Eğer hipotiroidizm tanısı gebelik öncesinde konulmuş ise, prekonsepsiyonel dönemde TSH, 2.5mIU/litre’nin altında kalacak şekilde T4 dozunda ayarlama yapılmalıdır.
• Doğumdan sonra, hipotiroid kadınların çoğunda gebelik sırasında verilen dozu gebelik öncesi düzeylere geri çekmek gerekmektedir.
• Etkileri hakkında elimizde yeterli delil olmadığından ve serbest T4 ölçümündeki tutarsızlıklardan dolayı izole hipotiroksineminin şu an için tedavi edilmesi önerilmemektedir.
• Gebelik sırasında tiroid üzerinde daha fazla bir talebin olması ve bu durumda gebeliğin erken dönemlerinde otoimmün tiroid hastalığı olan ötiroid kadınların ilerleyen gebelik haftalarında subklinik hipotroidi veya aşikar hipotiroidi için daha fazla risk taşıdığına ilişkin deliller bulunduğundan bu kadınlarda 4-6 haftada bir TSH’nın monitorize edilmesi zorunludur.
• Mevcut literatür verileri sınırlı olmakla birlikte, tiroid antikoru negatif ve TSH değeri 2.5-5 mIU/l arasında olan birinci trimester gebelerde, tiroid antikoru negatif ve TSH değeri 2.5mIU/l’nin altında olan birinci trimester gebelere oranla gebelik kaybı daha yüksek olmaktadır. Ancak bu olgularda tedavinin etkinliği ortaya konamadığı için levotiroksin tedavisi tartışmalıdır.Bu olgularda tedavi etkinliğini değerlendirecek çalışmalara ihtiyaç vardır.
• Mevcut literatürler, kılavuzlar ve uzman görüşleri genel olarak değerlendirildiğinde, tüm gebe kadınların ilk trimesterde TSH ile taranmasının uygun olmadığı ortaya çıkmaktadır. TSH ile tarama riskli olgulara yapılmalıdır.
• Maternal oral L-tiroksin alımı intrauterin hayatta fetal hipotiroidiyi tedavi edemediğinden, herhangi bir tiroid fonksiyon bozukluğu nedeniyle L-tiroksin tedavisi almakta olan bir anneye, bu tedavinin fetüsteki olası bir hipotiroidiyi de tedavi edebileceğini söylemek bilimsel olarak doğru değildir.

Kaynak: Bu kılavuz Perinatoloji Dergisi Cilt 23, Sayı 2, Ağustos 2015 sayısında yayınlanan Perinatal Tiroid Çalıştay Raporu esas alınarak Perinatal Tıp Vakfı tarafından hazırlanmıştır hazırlanmıştır. Ayrıntılı bilgilenme www.perinataldergi.com adresinden elde edilebilir

http://www.perinataldergi.com/Archive/Article/20150233006