Tiroid bezi boynun ön orta kısmında nefes borusunun önünde ve gırtlağın hemen altında yerleşmiş önemli görevlere sahip bir iç salgı bezidir. (endokrin organ) Bu bez kelebek şeklinde olup sağ ve sol kanatlarını ortada birleştiren köprüye isthmus, sağ kanada sağ lob ve sol kanada sol lob isimleri verilir. Ortalama 20 gram ağırlığında ve normal koşullarda 4-5 kesmeşeker hacmindedir. Tiroid bezinin salgıladığı tiroid hormonu hayatın devamlılığı için vazgeçilmezdir. Büyüme ve gelişme, metabolizmanın devamı, enerji üretimi ve tüketimin kontrolleri, diğer hormonların maksimum etki göstermelerindeki katkıları ile dolaşım, sindirim ve sinir sistemleri başta olmak üzere vücuttaki tüm sistemlerin normal çalışmasını sağlamada vazgeçilmez etkiye sahiptir.
Tiroid nodülleri, tiroid bezi içerisindeki normal tiroid dokusundan farklı yapıda hücre gruplarıdır. Bu elips ya da yuvarlak şekilli kitleler, doktor tarafından yapılan muayene ya da boyun bölgesine uygulanan görüntüleme tetkikleri sırasında belirlenmektedir. Toplumda çok sık karşılaşılan bu durum ultrasonografinin yaygın kullanımı ile daha da fazla tanı konulur hal almıştır. Kadınlarda daha sık görülmektedir. Neredeyse üç kadından birinde bulunabilir. Tek bir nodül varlığı olabileceği gibi birkaç nodülün hatta sayılamayacak kadarının bulunması mümkündür. Halk arasında çoğu kez guatr olarak isimlendirilen durum aslında farklı bir antiteyi tanımlamaktadır. Guatr, tiroid bezinin herhangi bir nedenle büyümesine verilen isimdir. Oysa tiroid bezi sadece nodüle bağlı olarak büyümez. Nodül olmaksızın tiroid bezini büyüten bir çok hastalık tanımlandığı gibi milimetrik bir nodül varlığı tiroid bezinin büyümesi anlamına da gelmez.
Tiroid nodülleri biz cerrahlar için temel üç potansiyel sorun açısından önemlidir. Birincisi ve en önemlisi nodülün kanser olup olmadığıdır. Tiroid nodüllerinin büyüklükten bağımsız olarak ortalama %5 inin kanser olduğu bilinmektedir. Dolayısı ile hastalar açısından ciddi bir anksiyete nedenidir. İkinci önemli ve araştırılması gereken husus nodülün hormon aktivitesinin olup olmadığıdır. Yani hastada aşırı ve kontrolsüz hormon salınımına bağlı hipertiroidi var mıdır? Üçüncü sorun nodülün bası bulgusunun ulup olmadığıdır. Özellikle büyük nodüller nefes borusu, yemek borusu ya da komşu damarlara baskı yaparak bu organlarda fonksiyon bozukluğuna neden olabilmektedirler. Nefes darlığı ve yutma güçlüğü varlığı hastaların yaşam kalitelerini bozacak düzeyde olabilir. Nodül varlığına eşlik eden ses kısıklığı ses tellerini kontro eden sinire bası ya da daha kötüsü kanser varlığını telkin edebilir.
Hangi Nodüller Kanser Riski Taşır?
Tiroid nodülleri toplumda sık görülmesine rağmen genellikle sağlık açısından zararsızdır. Ancak belirlendiğinde bunların kanser potansiyelleri değerlendirilmeli ve gerekirse bu yönden araştırılmalıdır. Ailede tiroid kanseri öyküsü olması, bu kanserin tanı yaşının 20 yaş altında ya da 70 yaş üstünde olması, kişinin daha önce radyasyona maruz kalması, erkek cinsiyette ve çok genç yaşta nodül tespit edilmesi, mevcut nodülün hızlı büyümesi, boyunda lenf bezi varlığının eşlik etmesi, ses kısıklığının ortaya çıkması ya da nefes darlığı, nodülün sert, çevre dokuya yapışık olması kanser riski açısından önemli bulgular arasındadır. Bunun yanında yapılacak iyi bir Ultrasonografi değerlendirmesi de nodül hakkında ayrıntılı bilgi ve öngörü sahibi olmamızı sağlar. Sadece görüntüleme ile elde edilecek bazı bulgular nodülden parça alınması gerektiği kanaatini uyandırabilir. Tiroid ultrasonografisi; nodul saptanan veya şüphelenilen her durumda yapılmalıdır. Nodülün çapının değerlendirilmesi, kistik (içi sıvı dolu) ya da solid (içi doku dolu) özellikleri, kalsifikasyon (kireçlenme) ve şeklinin düzenli olup olmadığı hakkında detaylı bilgi vermektedir. Ultrasonografide 1 cm’den büyük çapa sahip nodüllere biyopsi (parça alınması) yapılmaktadır. Ancak 1 cm’den küçük olduğu halde ultrasonografide kanser açısından şüpheli bulgular varsa yine biyopsi önerilmektedir. Elimizdeki en önemli tanı yöntemi olan ve “İnce iğne aspirasyon biyopsisi” olarak adlandırılan uygulama sayesinde şüphelenilen nodüle bir iğne yardımı ile girilerek elde edilen hücre örneklerinin mikroskop altında değerlendirilmesi yapılabilmektedir. Günümüzde neredeyse hiç bir riske sahip olmayan bu yöntem sayesinde bir çok hasta gereksiz ameliyattan kurtulmaktadır. Onlarca yıl öncesinde daha fazla tiroid ameliyatı yapıp daha az oranda kanser tanısı koyarken günümüzde belki daha az tiroid ameliyatı yapılıyor ama nerede ise tamamı kanser. Bu durum şöyle yorumlanabilir tabii: Bir çok insan o günün koşulları gereği kanser korkusu sebebi ile sağlam organını kaybetti. Ancak günümüzdeki teknolojik gelişmeler, bilgi ve görgü birikimi sayesinde hastalar ve tiroid bezleri daha fazla güvende. Ancak şu da bir gerçek. Tüm kanserlerdeki gibi malesef tiroid kanserinde de toplumsal bir artış söz konusu.
Nodül kanserse nasıl tedavi ediliyor?
Nodülden iğne ile alınan örnekte kanser hücresi görülürse bunun da çözümü var. Tanı kesinse tiroid bezinin tamamını ameliyat ile çıkartıyoruz. Bezin salgıladığı hormonu, biraz da yüksek düzeyde olacak şekilde ömür boyu kullandırıyoruz hastaya. Halkın atom tedavisi oarak bildiği Radyoaktif İyot tedavisi ile de gözle görülmez tiroid hücrelerini yok edip tam bir tedavi sağlıyoruz. Tanının kesin olmadığı şüpheli durumlarda nodülün olduğu kelebek kanadını (lob) çıkartarak patologların mikroskop altında ayrıntılı incelemelerini sağlıyoruz. Sonuç kanser lehine rapor edilirse diğer tarafı da alıyoruz. Ancak sonuç temiz rapor edilirse diğer tarafı kurtarmış oluyoruz. Bu iki açıdan avantaj. Hem kanser olmadığınızı öğrendiniz, hem de ömür boyu ilaç kullanmaktan büyük oranda kurtuldunuz. Çünkü geriye kalan tiroid dokusunun salgıladığı hormon hastaların çoğunda yeterli düzey sağlıyor.
Bu ameliyatın riskleri var mı?
Tabii ki risksiz bir ameliyat yok. Herşeyden önce genel anestezi altında yapılan bir işlem bu. Dolayısı ile hastanın genel durumu ile ilgili anestezi risk belirlemesi şart. Ancak çok ciddi ve kronik (Uzun süredir olan) sağlık problemi bulunmayan hastalarda anestezi riski tolere edilebilir düşük ölçülerde. Tüm tiroid ameliyatlarında, hatta diğer tüm ameliyatlarda tiroid hormon düzeylerinin normal sınırlarda olduğundan emin olmak gerekiyor. Aksi halde tiroid fırtınası denen çok ciddi bir durumla karşılaşılabilinir.
Ameliyat ile ilgili iki olası istenmeyen durum var.
Bir tanesi ses tellerini uyaran sınır felci. Ses kısıklığından nefes alamamaya kadar sonuçlanabiliyor bu istenmeyen komplikasyon. Trakeostomi denen ve boğaza açılan bir delikten nefes alma zorunluluğu doğabiliyor daha nadiren. Deneyim en önemli faktör bu riskleri azaltmak adına. Ancak dünya istatistikleri sinir felci ihtimalini %1 olarak veriyor. Bu oranları daha da düşürmek adına uygulanan teknolojik cihazlar var. Ameliyat sırasında sinirin bulunmasını kolaylaştıran ve fonksiyonlarını sürekli ölçebildiğimiz ve sinir mönitörü olarak adlandırılan bir cıhaz bu. Tecrübe ile teknoloji birleşince de hem ameliyat süreleri kısalıyor hem de daha güvenilir bir süreç yaşıyor hasta.
Ameliyat ile ilgili istenmeyen ikinci yan etki durumu ise hipokalsemi yani kan kalsiyum seviyesinin düşmesi. Kalsiyum vücut fonksiyonları ve yaşam için çok önemli. Farkedilmeyen ciddi kalsiyum düşüklüğü ölümcül bile olabiliyor. Sebebine gelince, paratiroid bezi olarak adlandırılan ve hemen tiroid bezine komşu, bazen de bu bezin üzerinde bulunan mercimek büyüklüğünde dört tane bez var. Bunlar hem çok küçük, hem yağ dokusuna benzer ve ayırt edilmesi zordur hem de kanlanması çok hassastır, çok küçük damarlarla beslenir. Ameliyat sırasında bu dört bezin bir ya da daha fazlasında dolanım bozukluğu olabilir ya da fark edilmeden çıkartılabilir. İşte kalsiyum düşüklüğü bu durumda geçici ya da kalıcı olarak ortaya çıkabiliyor. Bu oran da dünya literatüründe %1. Ameliyat sonrası erken dönemde genellikle kalsiyum desteği sağlanıyor tedbiren. Bunda da tecrübe ve dokuya saygı en önemli unsur.
Bunların dışındaki komplikasyonlar (istenmeyen durum) kanama, enfeksiyon gibi tüm cerrahi operasyonlarda oluşabileceklerle benzer.
Aşırı hormon salgılayan nodüller nasıl tedavi ediliyor?
Tiroid nodülü tespit edilen hastalarda nodülün fonksiyonunu mutlaka değerlendiriyoruz. İyi bir sistemik muayene ile birlikte tiroid hormonlarına (T4 ve TSH) bakarak hipertiroidi tanısını rahatlıkla koyuyoruz. Sonrasında bazı laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerine de başvurabiliyoruz. Bazı durumlarda tiroid nodülü olduğu bilinmeyen hastalar hipertiroidi bulguları olan aşırı terleme, iştaha rağmen kilo alamama, çarpıntı ve ritim bozukluğu gibi şikayetlerle hekime başvuruyor. Önce hipertiroidi sonra tiroid nodülü tespit edilebiliyor. Tüm bu durumların tedavisi mümkün. Bu hastalarda önce tiroid hormonlarını normal düzeylere düşüren ilaç tedavileri uygulanır. Tiroid fonksiyonları normale döndüğünde de nodül tekse bulunduğu taraf, iki taraflı ise her iki taraf cerrahi olarak çıkartılarak kesin tedavi sağlanır.
Çok büyüyen ve özellikle nefes borusunu yaylandırarak solunumu tehtid eden ya da göğüs kafesi içine doğru büyüyerek ilerleyen (planjon) nodüllerin varlığında tek ve kesin tedavi cerrahi. Bu hastalarda tiroid hormon düzeyleri kontrol ediliyor. Yüksekse ilaçla normale döndürülüyür ve ameliyat ediliyor. Hormon düzeyleri normal olanlar direk ameliyata alınabiliyor.