Hastanelerimizde Kalite Yönetiminin Amacı;
Hastanelerimizde Kalite Yönetiminin Amacı;
Halkımızın sağlık sektöründe artan beklentilerini karşılamak ve kaliteli sağlık hizmeti sunabilmek bir sistem yaklaşımı ile mümkündür.
Bu amaca ulaşmak için; 2007 yılında kurulan Kalite Direktörlüğümüz rehberliğinde, ISO 9001 standartları doğrultusunda hastanelerimizde kalite yolculuğu başlamıştır. Bu kapsamda personelin önemli bir bölümüne temel kalite kavramları ve kurum kültürü, süreç yönetimi, eğiticilerin eğitimi, iyileştirme teknikleri eğitimlerine katılarak hastanelerimizin kalite politikasının, misyon, vizyon ve değerlerinin belirlenmesine katkı sunmaları sağlanmıştır.
Kurumumuzda kalite kültürünün gelişmesine en önemli katkı olarak düşündüğümüz ISO 9001 (International Organization for Standardization) çalışmaları da bu yolculukta önemli bir yer tutmaktadır. Bu sebeple 2008 yılında her iki Hastanemizde de gerekli çalışmalar yapılarak ISO 9001 kalite yönetim sistemi belgesi alınmıştır.
Sağlık Bakanlığı’nın 2011 yılında yayımladığı SKS(Sağlıkta Kalite Standartları) Hastane Seti ile Hastanelerimizi kalite yolculuğunda bir adım daha öteye taşıyacak argümanlara ulaşmış olduk.
Sağlık Bakanlığı’nın Sağlıkta Kalite Standartları önce Kalite Birimi çalışanları tarafından bütünüyle gözden geçirildi. Arkasından SKS bölümleri, o bölümle ilgili süreç sorumluları ile birlikte değerlendirilerek, Hastanelerimizde var olan dokümantasyon ve uygulamalar açısından farklılık olup olmadığı, düzenleme/değişiklik gerekip gerekmediği tartışıldı. Bu çalışmalarda “SKS’ye %100 uyum” hedeflenmedi, mevzuat gereklilikleri ve bir özel hastane olarak kamu hastanelerinden oldukça farklı olan iç dinamikleri gözetildi. Süreç sorumlularının uygun gördüğü değişiklikler süreçlerimize yansıtıldı.
Kalite Birimi; ISO 9001:2008 Kalite Yönetim Sistemi ve Sağlıkta Kalite Standartları (SKS)modelleri kapsamında yürütülen Bütünleşik Kalite Yönetim Sistemi çalışmalarında aktif olarak görev yapmaktadır.
Lokman Hekim Hastaneleri’nde en doğru kararların alınabilmesi amacıyla tüm çalışanların karar alma mekanizmasına katılımını kolaylaştıran bir yapı organize edilmiştir. Kalite Yönetimi Organizasyon Şeması’nda (aşağıda) gösterilen komiteler farklı görev alanlarından ve farklı meslek gruplarından oluşmaktadır. Her süreç alanında uzman kişilerin katkısıyla planlanmakta ve planlandığı şekilde yapılandırılmaktadır. Komiteler tarafından planlanan süreçlerde yürütülen faaliyetlerin arzu edildiği şekilde yürütülüp yürütülmediği göstergeler aracılığıyla izlenmekte, ihtiyaç duyulduğunda gerekli iyileştirme ve eğitim faaliyetleri yürütülmektedir.
Kalite Direktörlüğümüz Hastanelerimizde yürütülen tüm kalite iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetlerini “Lokman Hekim Engürüsağ Sağlık Turizm Eğitim Hizmetleri ve İnşaat Taahhüt A.Ş.” Yönetim Kurulu adını organize etmekle görevli birimdir. Genel Müdürlük kalite ofisi ve şubelerde kalite ofisleri olmak üzere hizmet veren Direktörlüğümüz kalite standartları gereği yapılması gereken tüm faaliyetleri koordine etmekte hem de tüm çalışanlar için gerekli kalite iyileştirme ve hasta güvenliği eğitimlerinin planlanması ve uygulanması faaliyetlerini yürütmektedir.
Sibel UĞURLUOĞLU, Kalite Yönetim Direktörü
Hatice Kübra ALBAYRAK, Kalite Yönetim Sorumlusu
Fatma AKKUŞ, Kalite Yönetim Görevlisi
Kaan YILDIRIM, Kalite Yönetim Görevlisi
Murat DEMİR, Kalite Yönetim Direktörü
İrem DURAK, Kalite Yönetim Direktörü
Kurumumuzda yürütülen faaliyetlerin standartlaştırılması ve ulusal ve uluslararası kalite standartlarına uyumlu hale getirilmesini sağlamak üzere çeşitli belgelere ihtiyaç duyulmaktadır. Kurumumuzda bu amaçla yaklaşık 2000 adet doküman oluşturulmuştur. Oluşturulan dokümanların (prosedür, protokol, plan, talimat, görev, yetki ve sorumluluklar, form vb.) hazırlanması, onaylanması, yürürlüğe konması, revizyonu, kontrolü ve güncel olarak çalışanlarla paylaşımı ayrı bir faaliyet gerektirmektedir. Bu faaliyetler de Direktörlüğümüz tarafından yürütülmektedir. Hastane bilgi sistemi üzerinden erişim sağlanabilen tüm dokümanlar, gerekli görüldüğünde kullanıcılar tarafından “Kontrolsüz Kopya” olarak çıktı alınabilmektedir.
Kalite standartlarına uyumluluğu sürdürülebilir kılmak amacıyla belirli periyotlarla iç değerlendirmeleri gerçekleştirmek üzere eğitimli bir Öz Değerlendirme Ekibi görevlendirilmiştir. Ekibin gerçekleştirdiği denetimlerden elde edilen bulgular analiz edilerek ilgili Komiteler ile paylaşılmakta ve gerekli iyileştirme ve eğitim faaliyetlerine karar verilmektedir.
“Süreç Yönetimi” kavramının önemli bir parçası olarak süreçlerin etkinlik ve verimliliğinin ölçülmesi, izlenmesi ve iyileştirilmesi yönünde çalışmalarımız artarak devam etmektedir. Bu amaçla; sürece spesifik, ölçülebilir, ulaşılabilir, gerçekçi göstergelerin belirlenmesine, bunlar içinde kritik olanların “hedef” olarak tanımlanmasına ve izlenebilirliğinin değerlendirilmesine çalışılmaktadır.
Direktörlüğümüz; izlenecek göstergelerin seçimi için üst yönetime rehberlik etmektedir. Kalite Direktörlüğümüz istatistik birimlerimiz tarafından hazırlanan analizlerin yorumlanmasını ve doğrulanmasını sağlamakta ve bu bilgileri düzenli olarak üst yönetime ve ilgili komitelere raporlamaktadır. Hastanelerimizde yaklaşık 293 gösterge düzenli olarak takip edilmektedir. Personelin Eğitimlere Katılma Oranı, Çalışanlara Yönelik Şiddet Olay Oranı, Kesici/Delici Alet Yaralanma Oranı, Kurumdan Ayrılan Personel Oranı, Personelin Sağlık Taramalarının Tamamlanma Oranı, Düşen Hasta Oranı, İlaç Hatası Bildirim Oranı, El Hijyeni Uyum Oranı, Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Hızı, Üriner Kateter İlişkili İdrar Yolu Enfeksiyonu Hızı, Ventilatör İlişkili Pnömoni/Ventilatör İlişkili Olay Hızı, Cerrahi Antibiyotik Profilaksisi Uygunluk Oranı, İmha Edilen Kan ve Kan Bileşeni Oranı, Kontrast Madde ile Çekilen Tomografi Oranı, Acil Servise Yeniden Başvuru Oranı, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin Uygun Kullanım Oranı, Yoğun Bakım Ünitesinde Basınç Yarası Oranı, Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite Oranı, Primer Sezaryen Oranı, Güvenli Doğum Kontrol Listesi Kullanım Oranı, Kemoterapi Tedavi Sürecinde Kemoterapinin Komplikasyonları Nedeniyle Ölen Hasta Oranı, Biyokimya Laboratuvar Testlerinde Reddedilen Numune Oranı, Biyokimya Laboratuvar Hizmet Sürecinde Kaybolan Numune Oranı, Eksiksiz Hasta Dosyası Oranı, Görüntüleme Hizmetleri Bekleme ve Sonuç Verme Süreleri, By-pass Cerrahisi Sonrası Mortalite Oranı, DM Tanısı Alan Hastalar İçinde DM Eğitimi Alan Hasta Oranı, Katarakt Operasyonu Sonrası Bir Ay İçinde Glokom Gelişme Oranı, Steroid Tedavisi Alan KOAH Tanılı Hasta Oranı, Doğum Sonrası İlk 24 Saat İçerisinde Tam Kan Sayımı Bakılma Oranı, Astım Tanısı için Solunum Fonksiyon Testi Yapılan Hasta Oranı vb
Hastanelerimizde yürütülen kalite çalışmalarının en önemli amacı gerek çalışanlarımız gerekse hastalarımız için güvenli bir ortamın oluşturulmasıdır. Kurumumuz hasta güvenliğini sağlama konusunda DSÖ Hasta Güvenliği Hedefleri ile SKS’nin yayımlamış olduğu hasta güvenliği hedeflerini rehber edinmiştir.
Hastanelerimizde hasta güvenliği kavramının kurum kültürü haline gelmesini sağlamak üzere çalışanlarımızın ve hastalarımızın hasta güvenliği konusuna duyarlılıklarını arttırmayı hedefleyen eğitimler düzenlenmekte, görsel materyaller kullanılmakta ve hataların bildirimi konusunda çalışanlar teşvik edilmektedir.
Hastalarımız ve çalışanlarımızın güvenliğini tehdit eden olayların tekrarlanmasını engellemek amacıyla olay bildirimlerinin yapılması ve analiz edilerek önleyici tedbirlerin alınması, yürütmekte olduğumuz programın en önemli parametresidir. Hastanelerimizde gerçekleşen hataların tespit ve takibine yönelik bir “İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi” mevcuttur.
Hasta güvenliğini tehdit eden olaylar, olayı yaşayan ve/veya tanık olan kişi(ler) tarafından en kısa zamanda kalite yönetim programı üzerinden İstenmeyen Olay Bildirimi yapılarak Kalite Direktörlüğü’ne iletilir. Her bildirim Direktörlüğümüz tarafından ön incelemeye tabi tutulur. Ön inceleme sırasında daha detaylı incelemeye gereksinim duyulan olaylar ilgili komitelere aktarılmakta, kök-neden analizleri yapılmakta ve tekrarının önlenmesi için gereken tedbirler belirlenerek hayata geçirilmektedir. Bildirilen olayların genel analizi Direktörlüğümüz tarafından yapılarak, belirli aralıklarla üst yönetime sunulmaktadır.
Kalite faaliyetlerini yürütmekte olan çalışma gruplarının (Komiteler, İyileştirme Takımları, İç Değerlendirme Ekibi) ihtiyaç duyduğu standart bilgisi, iletişim ve uyumun sağlanması planlı bir rehberlik hizmetini gerektirmektedir. Bu hizmet kurumumuzda Kalite Direktörlüğü tarafından sağlanmaktadır.
İyileştirme Faaliyetleri
İyileştirmeler, tüm kalite çalışmalarında önemli başlıklardan birini oluşturur. Kalite Yönetim Sistemi iyileştirme çalışmaları, Kalite Direktörlüğü tarafından hazırlanmış “Düzeltici ve Önleyici Faaliyet Prosedürü” baz alınarak yürütülmektedir.
Tespit edilmiş/potansiyel uygunsuzluklarda, Kalite Birimi kontrolünde “Düzeltici ve Önleyici Faaliyet (DÖF)” başlatılmaktadır. DÖF sisteminde hedef; uygunsuzlukları gidermeye yönelik planlanan eylemlerin sistematik bir şekilde takibini sağlamak ve çalışmaları “sonuca ulaştırmak”tır. Bu çalışmalarda birincil amaç uygunsuzlukların ortaya çıkmasını önlemek (önleyici yaklaşım), ikincil amaç uygunsuzlukların tekrarlanmasını önlemektir (düzeltici yaklaşım).
Uygulamakta olduğumuz kalite standartlarının gerektirdiği durumlarda problemlerin neden, niçin ve nasıl meydana geldiğini öğrenmek, gerçek çözümlere ulaşmak için tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanan “Kök Neden Analizi” çalışmaları ile iyileştirmeler planlamaktayız.
Balık kılçığı diyagramı, beyin fırtınası, ağaç diyagramı, akış şemaları, kontrol grafikleri vs. direktörlüğümüz tarafından kök-neden analizi çalışmalarında kullanılan araçlardan bazılarıdır.
Yürütmekte olduğumuz kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı çalışanlarımızın standartların gerektirdiği bilgiyle donatılmasını zorunlu kılmaktadır. Hem mevcut bilimsel bilginin güncellenmesi hem de bu bilginin belirli aralıklarla çalışanlarımıza hatırlatılması ihtiyacı birçok eğitim programının yürütülmesini gerektirmektedir. Bu sebeple hastanelerimizde göreve yeni başlayan ve görevleri devam eden personelimiz için Direktörlüğümüz tarafından çeşitli eğitim programları yürütülmektedir. Söz konusu eğitim programları kalite standartları ve gelen talepler dikkate alınarak hazırlanmaktadır. Oluşturulan eğitim programlarındaki temel amaç; tüm çalışanların işlerini belirli standartlar çerçevesinde, bilinçli, profesyonelce, özenle, severek, güvenle ve güler yüzle yapmalarını sağlamaktır.
Direktörlüğümüzce planlanan eğitim programlarında çalışanlarımızla; Enfeksiyon Kontrolü, Hasta Hakları, Hasta ve Çalışan Güvenliği, Hasta Bakımı, Temel ve İleri Yaşam Desteği, İş Sağlığı ve Güvenliği, Acil Durum Kod Sistemleri, İlaç ve Malzeme Yönetimi gibi konular paylaşılmaktadır.
Hastanelerimizde çeşitli görevleri yürütmek üzere komiteler faaliyet göstermektedir. Komitelerin oluşturulmasında ilgili mevzuat ve Sağlıkta Kalite Standart başlıkları dikkate alınmıştır. Aşağıda her komitenin faaliyet alanları belirtilmiştir.
Hastanelerimizin hasta güvenliği programının oluşturulması, uygulanması ve bu doğrultuda klinik ve idari süreçlerin tasarlanması, süreçlere ilişkin verilerin toplanması, verilerin analiz edilmesi, gerekli iyileştirmelerin planlanarak hayata geçirilmesi, iyileştirmeyle sonuçlanan değişikliklerin sürdürülmesi bu komitenin çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir;
Hastanelerimizin hastalar, yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler için güvenli ve emniyetli bir hale getirilmesi, bu doğrultuda fiziksel tesisin, tıbbi ve diğer ekipmanların ve insanların etkin bir şekilde yönetilmesi, tehlike ve risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi, kaza ve yaralanmaların önlenmesi ve güvenli koşulların sağlanması konuları bu komitenin çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir;
• Tesis yönetimine ilişkin yürürlükteki mevzuatın gerekliliklerinin yerine getirilmesinin sağlanması,
• Hastalar, ziyaretçiler ve çalışanlara yönelik risklerin (güvenlik, emniyet, tehlikeli maddeler, acil durum, yangın, tıbbi teknoloji ve fenni ve sıhhi tesisat) yönetilmesine ilişkin planların oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Tesisle ilişkili riskleri azaltmak ve kontrol altına almak üzere eğitimli bir ekip tarafından risk değerlendirmelerinin yapılmasının sağlanması,
• Kurumda bulunanların bina, ekipman, tıbbi teknoloji gibi faktörlerden fiziksel yaralanmalarını engellemek üzere bir güvenlik programının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Kurumda bulunanların hırsızlık, gasp, taciz gibi saldırılardan korunmasını engelleyecek bir emniyet programının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Tehlikeli maddelerin envanteri, taşınması, depolanması ve kullanımı için bir program oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Acil durum, salgın ve doğal veya diğer afetlere müdahale edebilmek için acil bir yönetim programının geliştirilmesi, devamlılığının sağlanması ve tatbikatlarla test edilmesi,
• Yangın ve yangın dışı acil durumların önlenmesi, erken saptanması, bastırılması, hafifletilmesi ve tesisin güvenli bir şekilde boşaltılması konularına yönelik bir program geliştirmesi ve uygulamasının sağlanması,
• Tıbbi teknolojilerin denetlenmesi, test edilmesi, bakımları ve kalibrasyonunun yapılması ve sonuçların belgelenmesi için bir program oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Fenni ve sıhhi tesisatın etkili ve verimli bir şekilde çalışmasını sağlamak için bir program geliştirmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• Emniyet, güvenlik, afet, yangın, tehlikeli madde, tıbbi teknoloji, fenni ve sıhhi tesisat programlarının her biriyle ilgili riskleri azaltmaya yönelik veri toplanması ve analiz edilmesinin sağlanması,
• Tüm çalışanlara güvenli tesisi sağlama konusundaki görevleri hakkında eğitim verilmesinin sağlanması.
Sağlık hizmeti süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi, sürveyans, el hijyeni, izolasyon önlemleri, akılcı antibiyotik kullanımı, temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi, çalışanların mesleki enfeksiyonu, olağanüstü durumlara yönelik planlamaların yapılması, çamaşırhane, morg, atık yönetimi ve havalandırma sistemleri gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi gibi önemli faaliyet alanlarında enfeksiyonların önlenmesi ve kontrol komitesi etkin ve aktif olarak faaliyetlerini Hastanelerimizin açılışından bu yana yürütmektedir.
Hastanelerimizde yürütülecek çalışan sağlığı ve güvenliği programının tasarlanması ve uygulanmasının sağlanması bu komitenin temel çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir;
• Bir çalışan sağlığı ve güvenliği programının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması için gerekli süreçlerin tanımlanması ve uygulanmasının sağlanması (Beyaz Kod),
• Çalışanların zarar görme risklerini azaltma amacıyla risk analizlerinin yapılması ve analizler sonucu tespit edilen önlemlerin hayata geçirilmesinin sağlanması,
• Çalışma alanlarında ihtiyaç duyulan kişisel koruyucu ekipmanın belirlenmesinin, temininin ve kullanımının sağlanması,
• Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılmasının ve maruziyet durumunda uygulanacak sürecin tasarlanarak yürürlüğe alınmasının sağlanması,
• İşe başlangıçta ve sonrasında yapılması gereken sağlık taramalarının kapsamının belirlenmesi ve uygulanmasının sağlanması.