Panretinal fotokoagülasyonacevap vermeyen gözlerin tedavisinde, neovaskülarizasyonun
stabilizasyonunda ve PDR’nin cerrahi tedavisi olan vitrektomininkolaylaştırılmasında son dönemde; intravitreal anti vasküler endoteliyal growth faktör (anti-VEGF) ilaçlar
kullanılmıştır (8-19). Hem PDR’nin hem de diyabetik maküler ödemin oluşmasında VEGF önemli bir oynar. Diyabetik retinopatide upregüledir ve anjiyogenezin çeşitli aşamalarını destekler. PDR hastalarında aköz ve vitreusda yüksek VEGF seviyeleri görülmüştür (16, 7, 22). VEGF’ye karşı rekombinant bir antikor olan Bevacizumab, ilerlemiş kolorektal kanseri olan hastalarda intravenöz uygulama olarak onaylanmıştır. Ancak, oküler neovaskülarizasyon tedavisinde kullanımı “endikasyon dışıdır. Yine de intravitreal bevacizumab, oftalmologlar tarafından giderek daha çok benimsenmektedir. Tüm VEGF
izoformlarına başlanır ve onları inhibe eder (23, 24) . Yakın geçmişte, klinik çalışmalarda diyabetik retinopatinin tedavisinde intravitreal Bevacizumab enjeksiyonu sonrasında retinal neovaskülarizasyonun gerilediği görülmüştür (9, 17-19). Ek olarak, intravitreal Bevacizumab enjeksiyonu ve panretinal fotokoagülasyonun kombine tedavisinin potansiyel etkinliğiyle ilgili çeşitli raporlar bulunmaktadır (8, 9, 13, 14). Bevacizumab’ın PDR’de neovaskülarizasyonun gerilemesini sağladığı açıkça tanımlanmıştır. Ayrıca Bevacizumab’ın fibrovasküler membranda fibrozisin artmasına sebep olabileceği ve vitreoretinal operasyon sorasında fibrovasküler membranın alınmasını kolaylaştırabileceği bilinmektedir. Bu yüzden, vitrektomi operasyonu öncesinde yardımcı olarak kullanımı giderek artmaktadır (9, 15, 16).
PROLİFERATİF DİYABETİK RETİNOPATİNİN (PDR) ANA TEDAVİSİ PANRETİNAL FOTOKOAGÜLASYONDUR. GENELLİKLE, RETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONUN İLERLEMESİNİ ÖNLER VE KLİNİK DENEYLER PANRETİNAL FOTOKOAGÜLASYONUN; GÖRÜŞ KAYBINI VE RETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONU AZALTTIĞINI GÖSTERMİŞTİR1-4. ERKEN DİYABETİK RETİNOPATİ ÇALIŞMASINA GÖRE, PDR GÖRÜLEN HASTALARININ YAKLAŞIK %60’I 3 AYLIK TEDAVİ SÜRESİNCE PANRETİNAL FOTOKOAGÜLASYONA NEOVASKÜLARİZASYONDA REGRESYONLA CEVAP VERMİŞTİR 20,21. DİĞER YANDAN, PANRETİNAL FOTOKOAGÜLASYON SONRASINDA DİYABETİK GÖZLERDE PROLİFERATİF ETKİNLİK DEVAM EDEBİLİR.
Son yıllarda; Bevacizumab’ın kullanımındaki artışla birlikte çeşitli çalışmalarda komplikasyonlar bildirilmiştir (25, 26). Arevalo ve ark. (25) 1,25 mg intravitreal Bevacizumab enjeksiyonunun ardından 11 gözde traksiyonel retinal dekolmanın ortaya çıktığını veya ilerlediğini belirtmişlerdir. Çalışmalarındaki tüm gözlerde panretinal fotokoagülasyona dirençli PDR bulunmaktaydı ve enjeksiyondan, traksiyonel retinal dekolmanına kadar geçen süre ortalama 13 gündü. Traksiyonel retinal
dekolmandaki kötüleşmeye; yaygın panretinal fotokoagülasyon, kötü
kontrollü diyabet ve yüksek Bevacizumab dozları dahil çeşitli faktörlerin
sebep olabileceğini ileri sürmüşlerdir. Traksiyonel retinal dekolmanın
ortaya çıkmasının veya ilerlemesinin, hızlanmış fibröz ve posterior hyaloid
kontraksiyonla birlikte hızlı neovasküler involüsyondan kaynaklandığı
düşünülmektedir (25) .
ileri prematüre retinopatisinde benzer sonuçlar görülmüştür. Honda ve ark. (26)
4A plus faz hastalığı olan gözde, yapılan Bevacizumab enjeksiyondan sonra
fibrovasküler membranın vasküler bileşeninde ve proliferatif membranın akut
kontraksiyonunda gerileme ve traksiyonel retina dekolmanında kötüleşme gözlemlemişlerdir. Bu konuda yaptığımız çalışmamızda; panretinal fotokoagülasyona
yanıt vermeyen hastalarda Bevacizumab uyguladık. Panretinal fotokoagülasyondan sonra neovaskülarizasyonda kayda değer bir stabilizasyon görülse de, kan şekeri iyi düzenlenmemiş, görme keskinliği kademeli olarak kötüleşen ve tedaviye uyum sağlayamayan hastalarda 3 aylık takip sonrasındaki durum bizi Bevacizumab tedavisine
yönlendirmiştir. Ancak, neovaskülarizasyon ve maküler ödem panretinal fotokoagülasyondan 3 ay sonra ciddi oranda azaldığında Bevacizumab verilmeden önce 6 ay beklemek daha doğrudur. Bizim çalışmamızda, Bevacizumab enjeksiyonunun ardından panretinal fotokoagülasyona dirençli PDR hastalarında subretinal fibrozis ortaya çıkmış veya mevcut subretinal fibrozis ilerlemiştir. Bevacizumab enjeksiyonu neovasküler regresyona ve
fibrozisin hızlanmasına yol açtığı için, subretinal fibrozis daha belirginleşir ve özellikle diyabetik maküler ödemi olan hastalarda panretinal fotokoagülasyon sorasında dağılan retinal pigment epitelyumu, subretinal fibrozisin etkinliğini artırabilir veya başlatabilir. Intravitreal Bevacizumab, PDR olan gözlerde adjuvan ajan olarak yaygın kullanılmaktadır ama Bevacizumab’ın intravitreal enjeksiyonunun özellikle panretinal fotokoagülasyona direnci olan hastalarda subretinal fibrozisin gelişmesine veya ilerlemesine yol açabileceği unutulmamalıdır.
Referanslar:
1. Davis MD, Blodi BA. Retinal vascular diseases: proliferative diabetic retinopathy. In:
Ryan SJ. ed. Retina, vol. 2, 4th ed. Philadelphia: Else-vier; 2006:1285-1322.
2. Kaufman SC, Ferris FL 3rd, Seigel DG, Davis MD, DeMets DL. Factors associated
with visual outcome after photocoagulation for diabetic retinopathy. Diabetic
Retinopathy Study Report #13. Invest Ophthalmol Vis Set. 1989;30:23-28.
3. Fong DS, Ferris FL 3rd, Davis MD, Chew EY, Causes of severe visual loss in the
early treatment diabetic retinopathy study: ETDRS Re¬port No. 24. Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J Ophthalmol. 1999;127:137-141.
4. Early Ireatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation
for diabetic retinopathy. ETDRS Report Number 9. Ophthalmology. 1991;98:766-785.
5. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of
proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabetic Retinopathy Study
(DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology. 1981 ;88:583-600.
6. Kroll P, Rodrigues EB, HoerleS. Pathogenesis and classification of pro-liferative
diabetic vitreoretinoparhy. Ophthalmologica. 2007;221:78- 94.
7. Adamis AP, Miller JW, Bernal MT, et al. Increased vascular endo¬thelial growth factor
levels in the vitreous of eyes with proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol
1994; 118:445-450.
8. Tonello M, Costa RA, Almeida FP, Barbosa JC, Scott 1U, Jorge R. Panretinal
photocoagulation versus PRP plus intravitreal bevacizum¬ab for high-risk proliferative
diabetic retinopathy (IBeHi study). Acta Ophthalmol. 2008;86:385-389.
9. Mason JO 3rd, Nixon PA, White MF. Intravitreal injection of be-vacizumab (Avastin)
as adjunctive treatment of proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol.
2006;142:685-688.
10. Spaide RF, Fisher YL. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of proliferative
diabetic retinopathy complicated by vitreous hemor¬rhage. Retina. 2006;26:275-278.
11. Adamis AP, Altaweel M, Bressler NM, et al. Macugen Diabetic Reti-nopathy Study
Group. Changes in retinal neovascularization after pegaptanib (Macugen) therapy in
diabetic individuals. Ophthalmol¬ogy. 2006;113:23-28.
12. Chun DW, Fleier JS, Topping TM, Duker JS, Bankert JM. A pilot study of multiple
intravitreal injections of ranibizumab in patients with center-involving clinically
significant diabetic macular edema. Ophthalmology. 2006; 113:1706-1712.
13. Mirshahi A, Roohipoor R, Lashay A, Mohammadi SF, Abdoallahi A, Faghihi H.
Bevacizumab-augmemed retinal laser photocoagulation in proliferative diabetic
retinopathy: a randomized double-masked clini¬cal trial. EurJ Ophthalmol.
2008;18:263-269.
14. Arevalo JF, Wu L, Sanchez JG, et al. lntravitreal bevacizumab (Avas- tin) for
proliferative diabetic retinopathy: 6-months follow-up. Eye. 2009;23:117-123.
15. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Di Bartolo E, et al. Injection of intravitreal bevacizumab
(Avastin) as a preoperative adjunct before vitrectomy surgery in the treatment of
severe proliferative diabetic retinopathy (PDR). GraefesArch Clin Exp Ophthalmol.
2008;246:837-842,
16. Chen E, Park CH. Use of intravitreal bevacizumab as a preoperative adjunct for
fractional retinal detachment repair in severe proliferative diabetic retinopathy. Retina.
2006;26:699-700.
17. Avery R.L, Pearlman J, Pieramici DJ, Rabena MD, Castellarin AA, Nasir MA, Giust MJ,
Wendel R, Patel A. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of proliferative
diabetic retinopathy. Oph¬thalmology. 2006; 113:I695.el-el5.
18. Oshima Y, Sakaguchi H, Gomi F, Tano Y. Regression of iris neovascu-larization after
intravitreal injection of bevacizumab in patients with proliferative diabetic retinopathy.
Am J Ophthalmol. 2006; 142:155- 158.
19. Minnella AM, Savastano CM, Ziccardi L, et al. Intravitreal bevaci¬zumab (Avastin) in
proliferative diabetic retinopathy. Acta Ophthal¬mol. 2008;86:683-687.
20. Vander JF, Duker JS, Benson WE, Brown GC, McNamara JA, Rosen¬stein RB.
Long-term stability and visual outcome after favorable ini¬tial response of proliferative
diabetic retinopathy to panretinal photo-coagulation. Ophthalmology. 1991;98:1575-
1579.
21. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Techniques for
scatter and local photocoagulation treatment of dia¬betic retinopathy: Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study Re¬port No. 3. Int OphthahqolClin. 1987;27:254-264.
22. Aiello LP, Avery RL, Arrig^PG, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular
fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med.
1994;331:1480-1487.
23. Ferrara N, Hillan KJ, Novotny W. Bevacizumab (Avastin), a human¬ized anti-
VEGF monoclonal antibody for cancer therapy. Biochem Biophys Res Cornmun.
2005;333:328-335.
24. Lynch SS, Cheng CM. Bevacizumab for neovascular ocular diseases. Ann
Pharmacother. 2007;41:614-625.
25. Arevalo JF, Maia M, Flynn HW Jr, et al. Tractional retinal detachment following
intravitreal bevacizumab (Avastin) in patients with severe proliferative diabetic
retinopathy. Br J Ophthabnol. 2008;92:213- 216.
26. Honda S. Hirabayashi H, Tsukahara Y, Negi A. Acute contraction of the proliferative
membrane after an intravitreal injection of bevaci¬zumab for advanced retinopathy of
prematurity. GraefesArch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:1061-1063.