Prematür retinopatisinden artık kaçmayalım!

Rop tedavisinde altın standard, avasküler immatür retinanın lazer fotokoagülasyon ile tedavisidir. Lazer tedavisinde, tüm periferik avasküler alan boyar tarzda yapılan lazer ile ablate edilmelidir.

Prematürite retinopatisi (ROP) gelişmiş ülkelerde çocukluk çağı körlüklerinin en önemli nedenlerinden biridir. Patogenezde en iyi bilinen faktörlerin oksijen tedavisi ve immatürite olmasına karşın; kan transfüzyonu, respiratuar distres sendromu gelişimi, perinatal asfiksi, sepsis, intraventriküler kanama, apne atakları, asidoz gibi pek çok risk faktörü prematüre retinopatisi gelişiminden sorumlu tutulmaktadır. Hastalık, tutulumun yerine (zonlar 1-3) ve evresine (evre 1-5) göre sınıflandırılmıştır. Zon 1, optik sinir başı ile fovea arasındaki mesafenin iki katı çapındaki optik sinir merkezli posterior retina bölgesini ifade etmektedir. Zon 1’de hastalık bulunması beraberinde, damarlarda dilatasyonla karakterize olan “artı hastalığın” da eşlik etmesi prognozun en kötü olduğu tablodur.

ROP giderek artan oranda, bir halk sağlığı sorunu haline gelmektedir. Bunda en önemli etken, yenidoğan yoğun bakım koşullarının gelişmesi ile prematür doğan bebeklerin eski yıllara oranla daha fazla oranda yaşatılabilmesi ve dolayısıyla da daha fazla ROP adayı bebek olmasından kaynaklanır. Bu durumun ciddi bir sorun haline gelmesinin ikinci nedeni ise bu konuda oftalmologların bilgi ve eğitim eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Bebek muayenesi zaten her yönden zor bir muayenedir. Çok küçük bir bebekte çok küçük bir göz, istediğiniz yöne bakmayan ve çoğunlukla pupilla dilatasyonu zayıf bir gözde retinayı değerlendirmek zorundasınız. Hatta sadece arka kutbu da değil, periferik retinayı görmeniz gerekiyor. Bu esnada, bebekte çok sıklıkla solunum arrestleri, apneler gelişebiliyor. Aile zaten çok ajite ve sizin bebeğin gözüne blefarosto takmanızla hele bir de periferik retina için indentasyon yapmanızla, bebek ağladıkça daha da ajite oluyor. Doktorun bu ortamda, sağlıklı bir muayene yapabilmesi için çok iyi bir indirekt oftalmoskopi tecrübesi olması zorunludur.

ROP gelişimi için en yüksek risk taşıyanlar 32 hafta veya 1500 gr veya altında doğan bebeklerdir. Bu hasta grubu rutin taranmalıdır. Bunun üzerinde olan bebeklerden, yenidoğan doktorunun sistemik açıdan instabil ve olumsuz tablosu olması nedeniyle konsültasyon istediği bebekler de taramaya alınmalıdır. Özellikle yenidoğan yoğun bakım alt yapısı iyi olan hastanelerde ROP gelişiminin çok daha düşük olduğu da aşikardır.

Bu bebeklerin ROP muayenelerinin zamanında yapılması ve doğru tanı konması, çok ciddi bir medikolegal sorumluluktur. İlk ROP muayenesi, hastalığın ikinci fazı olan VEGF seviyelerinin yükseldiği evrede yapılır ki bu 31’inci haftadan itibaren başlar. Ama örneğin 30 haftalık doğmuş bir bebekte 31’inci hafta muayene yapılması anlamsızdır, böyle bir bebekte postpartum dördüncü haftayı beklemek gereklidir. Yani ilk muayene, postgestasyonel 31’inci hafta veya postpartum dördüncü haftadan hangisi daha geç ise o zaman yapılmalıdır. Hastalığın şiddetine göre, daha sonraki takip aralıkları belirlenir.

Muayeneye başlarken indirekt oftalmoskop, bebek blefarostosu ve bir de periferik retinayı görebilmek için indentasyon yapmanızı sağlayacak bir alete ihtiyacınız vardır. Bu amaçla geliştirilmiş pek çok retinal indentör bulabileceğiniz gibi, her bir bebek için steril olarak kullanılma şansı veren ve çok ucuz ve etkin bir indentasyon yapabileceğiniz kağıt ataçlarından da faydalanabilirsiniz (Resim 1).

Bu ilk muayenede, “avasküler alan hangi zondadır, artı hastalık var mıdır, hastalık hangi evrededir, kaç saat kadranını etkilemektedir?” gibi sorular yanıtlarını bulmalıdır ve buna göre bir sonraki kontrol muayenesi zamanı belirlenmelidir. Bu genellikle, iki gün ile iki hafta arasında değişir. Örneğin, agresif posterior ROP şüphemiz olan bir bebek varsa (zon 1 veya posterior zon 2 plus hastalığı olan) bu bebeği çok sık muayene etmemiz gerekirken, zon 3’te evre 1-2 hastalığı olan bir bebeği iki haftadan daha sık izlemek gereksizdir. Lazer tedavisine rağmen gerilemeyen artı hastalığı olan gözler yine çok yakından takip gerektirmektedir ve her an evre 4’e ilerleme riski taşımaktadır. Cerrahi kararı alırken, optik sinir başından veya “ridge” bölgesinden olan proliferasyonlar ve bu proliferasyonların neden olduğu traksiyonlar değerlendirilmelidir. Örneğin, optik sinir başından çıkan damar arkuatlarının düzleşmesi traksiyonun en tipik göstergelerindendir ve bu hastalar cerrahi gerektirme ihtimali açısından dikkatle değerlendirilmelidir.

Hastanın yakın takibini, ancak periferik retinanın vaskülerizasyonu tamamlandığında sonlandırırız. Bu, çoğunlukla 42-44 hafta civarında olmaktadır. Tedavi edilmiş bir gözde ise lazer tedavisi sonrası plus hastalığı ve “ridge” bölgesindeki vasküler proliferasyonların gerilemesinin takibi esastır. İntravitreal anti-VEGF tedavisinde ise bu proliferasyonların gerilemesinin yanında, avasküler alan tamamen vaskülerize hale gelene kadar takip sonlandırılmamalıdır.

ETROP çalışmasının sonuçları ile artık netleşmiş olan tedavi kriterleri şunlardır:

Bu kriterlere uyan hastalar, Tip 1 dediğimiz yüksek riskli hastaları oluşturmaktadır ve tedavi endikasyonu vardır. Bunun dışındakiler ise, Tip 2 adı verilen düşük risk grubudur ve takip edilmelidir.
MUHTEMEL TEDAVİ SEÇENEKLERİ: LAZER Mİ? ANTİ-VEGF Mİ?

ROP tedavisinde altın standard, avasküler immatür retinanın lazer fotokoagülasyon ile tedavisidir. Lazer tedavisinde, tüm periferik avasküler alan boyar tarzda yapılan lazer ile ablate edilmelidir (Resim 2). Boş kalan veya yetersiz lazer yapılmış alan olduğunda, o bölgeden derhal fibrovasküler proliferasyonlar olmakta ve retinayı o yöne doğru çekmektedir. Yine bu lazer uygulaması sırasında, özellikle çok yoğun lazer yapılmasını gerektiren zon 1 vakalarında, horizontal akslarda lazerin şiddetinin biraz azaltılmasına ve indentasyonun daha nazik ve fazla basınç uygulamadan yapılmasına özen gösterilmelidir. Aksi taktirde, ön segment iskemisi ortaya çıkabilmektedir ki, bu da çoğunlukla gözün kaybı ile sonuçlanmaktadır. Fakat özellikle agresif posterior ROP (APROP) olarak bilinen zon 1 veya posterior zon 2’deki artı hastalıkla birlikte olan tablo, bu tedaviye rağmen evre 4’e ilerleme gösterebilmektedir. Ayrıca lazer tedavisi; uzun zaman alan, çoğu klinikte genel anestezi altında yapıldığından tedavi sonrası yoğun bakım şartları gerektirebilen, periferik alanın tamamen kaybedilmesine neden olan ve yoğun uygulamalarda ön segment iskemisi nedeniyle ftizis bulbi ile sonuçlanabilen bir tedavi yöntemi olduğundan, farklı tedavi alternatifleri halen aranmaktadır. Bu amaçla, anti-VEGF tedaviler gündeme gelmiştir. İlk olarak, 2011 yılında yayınlanmış olan BEAT-ROP çalışmasıyla, özellikle en çok sıkıntımız olan APROP hasta grubunda lazer tedavisinden daha iyi sonuçlar alındığının bildirilmesiyle popüler hale gelmiştir.

İntravitreal anti-VEGF tedavisinin, özellikle uygulamada pek çok avantajı vardır. Bunların başında, işlemin beş dakika gibi kısa bir sürede yapılabilmesi, genel anestezi gerektirmemesi, yoğun bakım şartları ve hastaneye yatışa gerek olmaması gelir. Ayrıca, işlem sonrasında her şeyin yolunda gitmesi durumunda periferik avsaküler alanın vaskülerize olarak tekrar kazanılabilmesi ve enflamasyon yapmaması önem taşır. Diğer taraftan retinanın vaskülerizasyonu çok uzun bir süreçte tamamlanmakta, bazen altı, yedi aylık takipte dahi halen periferik avasküler alanı olan bebekler olmaktadır. O kadar büyümüş bir bebeğin periferik retina muayenesinin yapılması çok daha güçtür. Bu bebeklere belki lazer yapılarak bu kadar uzun süre yakın takip etme zorunluluğundan kurtulmak mümkündür. Şiddetli evre 3 vakalarda anti-VEGF tedavi sonrası artan fibrozis, hızla retina dekolmanı gelişimine (evre 4’e geçiş) neden olabilmektedir. Diğer yandan, tüm intravitreal enjeksiyonlarda olduğu gibi endoftalmi riski söz konusudur. Tüm bunlar bir yana, en çok korkulan yönü; anti-VEGF’lerin sistemik dolaşıma geçişi sonucu beyin ve diğer organların gelişimini olumsuz etkileme ihtimali sonucu ilerde ortaya çıkabilecek muhtemel nörolojik komplikasyonlardır. BEAT-ROP çalışmasında bu konuda güvenlik sunacak yeterli takip süresi yoktur. Bu nedenle, intravitreal anti-VEGF tedavisi bizim için primer tedaviden ziyade lazer tedavisinin yapılamadığı özel durumlar için kurtarıcı bir can simididir. Bu durumlar, vitreusun kanama veya diğer nedenlerle bulanık olduğu, pupillanın dilate olmadığı gibi lazer yapmamızı zorlaştıran durumlar ile makülaya çok yakın immatür retina nedeniyle lazerden kaçınmak istediğimiz durumları kapsar.

Gerek lazer veya intravitreal anti-VEGF tedavisi yapılmasına rağmen ilerleyen olgularda, gerekse bu tedaviler uygulanmadığı için evre 4 yani subtotal retina dekolmanı gelişen olgularda cerrahi tedavi gündeme gelmektedir (Resim 3). Günümüzde ROP cerrahisi denildiğinde, akla vitrektomi gelmektedir. Mümkünse lensi koruyarak yapılan vitreoretinal cerrahide amaç, olabildiğince retinal traksiyon yapan bandların ve fibrovasküler yapıların temizlenerek traksiyonların rahatlatılmasıdır.

Bu cerrahi ile evre 4a dediğimiz makülanın tutulmadığı erken retina dekolmanlarında oldukça yüksek başarı oranlarına ulaşmak mümkündür. Ancak bu cerrahiye yeterli bir vitreoretinal cerrahi deneyimi edinmeden girişilmemelidir. Pediatrik vitreoretinal cerrahinin kendine özgü kuralları vardır, hata affetmez ve özür kabul etmez. Bu nedenle, cerrahi sırasında yetişkin vitreoretinal cerrahide kolaylıkla düzeltilebilen komplikasyonlar, ROP cerrahisinde geri dönülmez sonuçlar doğurmakta ve çoğunlukla cerrahiyi terk etmeyi gerektirebilmektedir. Cerrahiden iyi sonuç alınabilmesi açısından olumlu bir etken hastaya daha önce etkin bir lazer tedavisi uygulanmış olmasıdır. Bu şekilde, periferik retinal stabilizasyon sağlanabilmekte ve bu da prognozu iyi yönde etkilemektedir. Aksi taktirde, periferik retina dekolmanı ve lens arkasına yapışan proliferasyonlar lensektomiyi zorunlu hale getirmekte ve limbal veya iris kökünden girişlerle vitrektomi yapılması gerekmektedir ki, sadece lensektomi yapılması bile prognozu çok olumsuz etkilemektedir.

Cerrahi sonrası dönemde anatomik başarı elde etmek, ilk şart olmakla birlikte daha yolun başıdır. Bu bebeklerin pediatrik oftalmologlar tarafından özellikle refraksiyon ve ambliyopi açısından yakın takibi gerekmektedir. Cerrahi gerekmemiş, lazer tedavisi ile veya tedavisiz regrese olmuş ROP’lu bebeklerde yüksek miyopi ve astigmatizma oldukça sıktır ve

buna bağlı ambliyopi açısından uyanık olunmalıdır. Buna bir de cerrahide lensektomi eklenmişse, afaki sorunu ve glokom da eklenebilmektedir. Afaki rehabilitasyonu başlı başına ciddi bir uğraştır ve bu bebeklerde sıklıkla kullanılan silikon lenslerin en az altı ayda bir diyoptrik değer olarak yeniden düzenlenmesi gereklidir. Glokom geliştiğinde ise, buftalmik gözlerle karşılaşmak mümkündür ve tedavisi de oldukça güçtür.

Evre 5 ROP’da cerrahi tedavi ise bir ütopyadır. Bu evrede, retina artık total dekoledir ve lens arkasında beyazlıkla karakterize eskiden retrolental fibroplazi olarak anılan lökokori görüntüsü ortaya çıkmıştır. Bu evrede yapılan cerrahiden sonuç alınma şansı son derece düşüktür ve ancak evre 5’e geçiş çok yeni ise ve her iki gözde de durum aynı ise belki ışık hissini koruyabilme veya en iyi şartlarda bir metreden parmak sayma gibi görmelere ulaşabilmek adına düşük bir şansla girişim yapılabilir. Bu vakalarda evrelendirilmiş cerrahi ile traksiyonlar basamak basamak gevşetilerek iki, üç ayda bir tekrarlayan cerrahilerle sonuca ulaşmak mümkün olabilmektedir. Bu durumun aileye çok iyi açıklanması ve beklentilerin de ona göre belirlenmesi çok önemlidir.

Ophthalmology Life 2014 20. Sayı