Diş Eti Çekilmesinin Etiyolojisi ve Cerrahi Olmayan Tedavisi

Özet

Diş eti çekilmesi birçok hastada sık görülen bir bulgudur. Bazı hastalar dişeti çekilmesinden endişe etmezlerken, bazıları ise estetik kaygı duyar veya hassasiyetten şikayet ederler. Bu makale, dişeti çekilmesinin etiyolojisini, diş eti çekilmesiyle ilişkili herhangi bir hassasiyeti tedavi etmek için mevcut tedavi seçeneklerini ve dişeti çekilmesi olan hastalarda estetiği eski haline getirmek için mevcut cerrahi olmayan tedavi seçeneklerini vurgulamaktadır.

Dişeti Çekilmesi

Diş eti çekilmesi, kök yüzeyinin açılması ile sonuçlanan, diş eti yumuşak doku marjinin, sement-mine birleşiminin apikaline yer değiştirmesidir. Dişeti çekilmesi prevalansının yaşla birlikte arttığı gösterilmiştir ve ağız hijyeni standartları iyi olan hastalarda olduğu kadar kötü ağız hijyeni ve periodontal hastalığı olanlarda da ortaya çıkabilir.

Etiyoloji

Diş eti çekilmesi, diş eti dokularında doğrudan mekanik veya fiziksel bir etkiye bağlı olarak veya dolaylı olarak diş eti dokularındaki iltihaplı bir reaksiyona bağlı olarak ortaya çıkar.

Mekanik / fiziksel faktörler

Bunlar, diş eti dokularının direk apikale yer değiştirmesine neden olan etiyolojik faktörleri içerir. Bunlar:

• Sert diş fırçalamak veya sert kıllı bir diş fırçasıyla fırçalamak, diş eti çekilmesinin yaygın nedenleridir ve bu genellikle ağız hijyeni iyi olan kişilerde görülür. Genellikle, tek tek dişlerin veya bir grup dişin bukkal (ön) yüzeylerini etkileyen kama defekti şeklinde lokalize diş eti çekilmesi alanları olarak görülürler.

• travmatik insizal ilişki diş eti dokularının zedelenmesine neden olabilir. Akerly , dört insizal ilişkiyi ve bunların yumuşak ve sert dokular üzerindeki etkilerini tanımladı ( Tablo 1 ).

Tablo 1 Travmatik insizal ilişkilerin Akerly sınıflandırması

• Alt dudak piercingi gibi yabancı cisimlerden gelen travma da diş eti çekilmesine neden olabilir. Benzer şekilde, zayıf tasarlanmış doku destekli kısmi protezler de dişeti çekilmesi ile sonuçlanan diş eti sıyrılmalarına neden olabilir.
• Ark diziliminin önünde(prominant) ve dışında olan dişler, alveolar açılma ile ilişkili olabilirler, bu da özellikle alveolar açılma üzerinde ince bir diş eti fenotip varsa diş eti çekilmesine sebep olabilir (Şekil 1’de görüldüğü gibi)

ŞEKİL 1

Kemik açılmasına bağlı ince gingival biyotip ve çekilme örneği

• Anormal frenilum ataşmanlardan, dişeti dokularındaki apikal bir çekmeye bağlı olarak resesyon nedeni olarak bahsedilmiştir, ancak bunun kanıtı zayıftır. Yüksek frenilum bağlantıları (dişeti sınırına yakın olanlar) oral hijyeni zorlaştırabilir, bu nedenle lokalize bir periodontal soruna ve ardından resesyona neden olabilir (Şekil 2ave 2b)

Şekil 2a ve 2b

Yüksek frenilum bağlantıları ile ilişkili lokalize diş eti çekilme örnekleri

• Diş eti çekilmesi, sıklıkla, hastanın sahip olabileceği restoratif veya periodontal tedavinin neden olduğu herhangi bir iyatrojenik hasarın bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Restorasyonların subgingival sınırlarının yerleştirilmesini içeren restoratif tedavi, biyolojik genişliğe direk etki edebilir. Biyolojik genişliği yeniden oluşturmak için bir miktar kemik kaybı ve dişeti dokularında apikal yer değiştirme olabilir.

Periodontal hastalık ve diş eti iltihabının başarılı tedavisi aynı zamanda dişeti sınırının apikal hareketi ile sonuçlanacaktır. Sığ periodontal ceplerin olduğu bazı durumlarda, tekrarlanan kök planlaması ayrıca krestal kemiğin rezorpsiyonuna ve dişeti çekilmesine neden olabilir.

Enflamatuar bir sürecin neden olduğu dişeti çekilmesi

Dişeti dokularının iltihaplanması nedeniyle çekilmeye neden olabilecek çeşitli predispozan faktörler vardır. Bunlar şunları içerir:

• Dişeti biyotipi: Keratinize dokunun yüksekliği, diş eti çekilmesini tahmin etmede önemli bir faktör değildir; ancak kanıtlar, keratinize dokunun kalınlığının önemli bir prognostik faktör olduğunu göstermektedir. Subgingival plak, dişeti kenarı çevresinde iltihaplanma ile sonuçlanır. Bu iltihaplanma bölgesi nadiren apikal olarak 1-2 mm’den fazla uzar ve bu nedenle serbest dişeti dokusunun kalın olduğu yerlerde sadece küçük bir bağ dokusu alanı etkilenir. Bununla birlikte, serbest dişeti dokusunun ince ve hassas olduğu veya bir alveolar açılma alanında tüm bağ dokusu etkilenerek çekilmeye neden olabilir. Şekil 3, kalın dişeti biyotipinin bir örneğini gösterir.

Şekil 3

Çekilmeye en az eğilimli kalın dişeti biyotipi örneği

• Periodontal hastalık, bir dişin etrafındaki destek kemiğinin kaybıyla sonuçlanan diğer bir yaygın durgunluk nedenidir. 1 Genellikle periodontal hastalıktan etkilenen bir diş, yumuşak doku marjinin apikal yer değiştirmesine neden olan iltihaplı bir reaksiyonla diş çevresindeki kemik desteğini kaybedecektir.
• Yetersiz marjinal uyum, yetersiz kron çıkış açıları, pürüzlü restorasyon yüzeyleri ve restorasyonlar üzerindeki çıkıntılar plak retansiyonlarına neden olabilir. Bu, hasta ağız hijyenine özen göstermezse dişeti iltihabına neden olabilir ve ardından dişeti dokularında gerilemeye neden olabilir
• Ortodontik diş hareketi kendi başına çekilmeye neden olmaz; bununla birlikte, dişlerin labial olarak alveolar kemiğin zarfı dışına ortodontik hareketi, bukkal kemik kaybına (alveolar açılma) ve gingival doku liflerinin gerilmesine bağlı olarak gingival doku kalınlığında bir azalmaya neden olacaktır. Dişeti dokusunun azalan kalınlığı, yukarıda tartışıldığı gibi plak kaynaklı iltihaplanma veya hatta diş fırçalama travması nedeniyle çekilmeye daha yatkın olan ince bir diş eti biyotipini taklit eder. Diş, alveolar süreç zarfında lingual veya damakta hareket ettirilirse, labial gingival dokusunda herhangi bir baskı ve gerilme olmadığından ve bu nedenle plak kaynaklı iltihaplanmaya karşı koruyucu işlevini sürdürdüğünden, diş eti çekilmesi kusurlarının gelişme riski azalır.

Hasta Şikayetleri/Endişeleri

Dişeti çekilmesi birçok hastada görülen ortak bir özelliktir. Bazı hastalar durumun farkında olmayacak, bazıları bunun farkında olacak ama bununla ilgilenmeyecek,

bazıları ise endişelenecek ve düzeltilmesini isteyecektir. Hastalar, dişeti çekilmesinin ardından ortaya çıkan kök yüzeyine bağlı olarak kötü estetik, potansiyel diş kaybı endişesi ve dentin aşırı duyarlılığı olmak üzere üç ana kaygı ile başvurma eğilimindedir. Çekilme, aşındırıcı sınıf V boşluklar veya kök çürükleri gibi servikal lezyonlarla da ilişkilendirilebilir.

Diş eti Estetiği

Diş eti çekilmelerini tedavi etmek ve hastanın estetik kaygılarını gidermek için dişeti estetiği ve dudak çizgisi hakkında bilgi sahibi olmak önemlidir. Estetiği düşünürken öncelikle hastanın dudak çizgisini değerlendirmeliyiz. Bu istirahatte, hasta konuşurken ve hasta gülümsediğinde dudak çizgisinin en üst seviyesini göstermesi için yapılmalıdır. Dikkat edilmesi gereken temel özellikler gülüşteki simetri, görünen diş dokusu miktarı ve dişeti gösterme miktarıdır. Estetiğin ekstra oral değerlendirmesi tamamlandıktan sonra, oral dokulara daha yakından bakılabilir. Bu, başlangıçta hangi dişlerin mevcut olduğunu, arktaki konumlarını ve iki taraf arasındaki simetriyi görmek için dişlere bakmayı ve ardından dişeti dokularının değerlendirilmesini içerir.

Diş hekimliği literatüründe birçok yazar, dişin dikey orta hattına göre dişeti zirvesinin (diş çevresindeki en yüksek diş eti sınırının en yüksek noktası) ideal konumunu tanımlamıştır. Chu ve ark . ortalama yaşı 27.7 olan 20 sağlıklı hastayı inceleyen bir çalışma gerçekleştirdi ve ortalama olarak dişeti ucunun orta kesicilerde orta hattan 1 mm distal, yan kesici dişler ve köpeklerde orta hatta 0,4 mm distal olduğunu buldu. orta hattan sapma yoktu. Diğer yazarlar, merkezi kesici dişin zirvesinin yukarıda açıklandığı gibi olduğunu öne sürmüşlerdir; yan kesici dişler orta hat boyunca zirveye sahiptir ve köpek dişleri orta hattan biraz distaldedir.Gerçekte, zenitin gerçek konumu, simetri olduğu sürece önemli olmayabilir. Hastanın estetiğini,diş eti çekilme miktarını değerlendirirken ve diş eti çekilmelerini düzeltmek için tedavi planlaması yaparken bu estetik boyutları anlamak bizim için önemlidir.

Tedavi

Dişeti çekilmesi tedavisinin amacı, hastanın hassasiyet ve / veya estetik kaygılarını ele almak olmalıdır. Mevcut tedavi seçenekleri şunları içerir:

1. İzleme ve önleme
2. Duyarsızlaştırıcı ajanların, verniklerin ve dentin bağlayıcı ajanların kullanımı
3. Kompozit restorasyonlar
4. Pembe porselen veya kompozit
5. Çıkarılabilir diş eti kaplamaları
6. Ortodonti
7. Ameliyat

Ameliyatsız Tedavi Seçenekleri

1. Daha fazla diş eti çekilmesinin izlenmesi ve önlenmesi

Eğer diş eti çekilmesi minimum ise ve estetik bölgede değil ise ve ilişkili dentin aşırı duyarlılığı veya kök çürükleri yoksa, hasta için hiçbir şey yapmaması kabul edilebilir. Bu durumlarda, daha fazla çekilmeyi önlemek için diş fırçalama travması veya kronik periodontal hastalık gibi çekilmenin nedenini belirlemek ve yönetmek önemlidir. Özellikle ince dişeti biyotiplerinde daha fazla gerilemeyle sonuçlanabilecek daha fazla plak kaynaklı iltihaplanmayı önlemek için iyi bir ağız hijyeni sağlamak da önemlidir.

Hastanın gülümseme çizgisinin yüksek olduğu ve dişeti zenit noktalarının çekilmeye bağlı olarak düzensiz olduğu veya kök çürükleri veya dentin aşırı duyarlılığının geliştiği durumlarda hasta tedavi görebilir.

2. Dentin aşırı duyarlılığını tedavi etmek için duyarsızlaştırıcı ajanlar, vernikler ve dentin bağlama ajanları

Hastanın ana şikayeti duyarlılıksa ve estetik bir sorun değilse, o zaman tek başına duyarlılığı tedavi etmek için yoğunlaşmak yeterli olabilir. Dentin aşırı duyarlılığından muzdarip hastalar, plak birikimine ve daha fazla plağın neden olduğu gerilemeye neden olabilecek hassas alanları fırçalamaktan kaçınabilir. Bu nedenle hassasiyeti tedavi etmek önemlidir. Dentin aşırı duyarlılığının tedavisi, dentin tübüllerini bloke etmeye veya sinir stimülasyonunu önlemeye dayanır. Kök yüzeyini örtmeyi ve dentin tübüllerini tıkayarak sıvı hareketini engellemeyi amaçlayan birçok ürün mevcuttur. Bu ürünlerin örnekleri arasında vernikler, dentin bağlama maddeleri, cam iyonomer simanlar veya kompozit reçineler yer alır. Ürün kök yüzeyinden uzaklaştırılmasına ne kadar dirençli ise, hassaslığı tedavi etmek de o kadar iyi olacaktır. Hassasiyet tedavisine yardımcı olmak için diş macunları ve ağız gargaraları da piyasada yaygın olarak bulunmaktadır. Stronsiyum veya potasyum içeren bazı ürünler, sinir uyarılabilirliğini azaltarak siniri stabilize etmeyi amaçlar. Bununla birlikte, yakın tarihli bir sistematik inceleme, bunun kanıtlarının zayıf olduğunu öne sürdü.Mevcut diğer ürünler, dentin tübüllerini tıkamayı amaçlayan silika ve oksalatlar içerir. Dentin aşırı duyarlılığının tedavisi ile ilgili literatür, bir tedavi yönteminin diğerlerinden daha iyi olduğunu göstermemektedir. Diş macunu kullanılıyorsa, diş macununun açıkta kalan kök yüzeyine sürülmesinin ve fırçalamadan veya durulamadan yaklaşık 30 dakika önce bırakılmasının bazı faydaları olabilir. Bu, diş macunu içindeki aktif maddeleri kök yüzeyi ile daha uzun süre temas halinde bırakarak, onlara hassasiyeti azaltma şansı verir. Daha yakın zamanlarda lazerler, dentin aşırı duyarlılığının tedavisi için de savunulmuştur.

3. Kompozit restorasyonlar

Kompozit rezin malzemelerindeki ve dentin bağlama tekniklerindeki ilerlemeyle, adeziv kompozit restorasyonlar restoratif diş hekimliğinde gittikçe daha popüler ve öngörülebilir hale geliyor. Kök yüzeyinin hassasiyeti, aşınması veya çürükleri ile küçük lokalize diş eti çekilmeleri, açıkta kalan kök yüzeyi üzerine diş renkli kompozit yapıştırılarak düzeltilebilir. Bu, hastanın dudak çizgisinin düşük olması veya bitişik dişlerin simetriyi korumak için aynı şekilde tedavi edilebilmesi durumunda kabul edilebilir olan daha uzun bir klinik kuron yüksekliği ile sonuçlanacaktır. Bazı durumlarda, periodontal hastalığı olan hastalarda sıklıkla görülen interproksimal kemik kaybının olduğu daha kapsamlı diş eti çekilmelerini tedavi etmek için kompozit kullanmak da mümkün olabilir(Şekil 4a ve 4b). Kompozit restorasyonun dikkatli bir şekilde yerleştirilmesi, dişeti çekilmesini daha da teşvik edecek plak tutucu sınırların olmamasını sağlamak için çok önemlidir. Bazı durumlarda bu şekilde diş renginde kompozit kullanmak estetik olarak kabul edilebilir olmayabilir ve estetiği geri kazandırmak için alternatif seçeneklerin değerlendirilmesi gerekebilir.

Şekil 4: Diş eti çekilmelerini maskelemek ve diş eti çekilmesinin neden olduğu siyah üçgenleri ortadan kaldırmak için kompozit reçine kullanımı.

4. Pembe porselen veya kompozit

Cerrahi prosedürler, diş eti çekilmelerini başarılı bir şekilde tedavi etmek için geniş çapta tanımlanmıştır; ancak, bazı hastalarda ameliyat uygun bir seçenek veya takip etmek istedikleri bir seçenek olmayabilir. Bonding ajanlarındaki gelişmeler ve pembe seramiklerin ve rezin kompozit malzemelerin gelişmesiyle birlikte, dentin aşırı duyarlılığını ortadan kaldırmak ve estetiği eski haline getirmek için kök yüzeyi üzerinde dişeti renkli porselen veya kompozitler kullanmak mümkündür.Bununla birlikte, bu tekniklerle ilişkili olarak restoratif materyalin dişeti dokuları ile iyi bir renk uyumu elde edilmesi, dişeti oluk sıvısından nem kontrolünün sağlanabilmesi ve ağız hijyenini zorlaştırarak ileride diş eti çekilmelerine sebep olabilecek kompozit çıkıntıların, pürüzlülüklerin olmamasını sağlamak gibi bazı zorlukları vardır.

5. Çıkarılabilir diş eti kaplamaları

Bazı hastalarda, en yaygın olarak periodontal hastalıkla ilişkili olan ön estetik bölgede birden fazla diş eti çekilme  bölgesi olacaktır. Bu, açıkta kalan kök yüzeylerine ve diş papillalarının kaybolduğu dişler arasında genellikle ‘siyah üçgenler’ olarak adlandırılan aralıkların ortaya çıkmasına neden olur. Bazı hastalar ayrıca interproksimalde diş eti çekilmelerinden kaynaklanan boşluklardan kaçan hava nedeniyle konuşmanın değişmesinden şikayet edeceklerdir. Bu hastalarda kaybedilen dokuyu yeniden yapılandırmak için multiple (birden çok sayıdaki) diş eti çekilme bölgelerini greftleme cerrahi teknikleri imkansız ve tahmin edilemez olabilir.

Çıkarılabilir bir dişeti protezinin kullanılması, büyük hacimli çekilmiş yumuşak dokunun yerini alabilir, siyah üçgenleri ortadan kaldırmak ve estetiği iyileştirmek için interproksimal boşlukları doldurabilir ( Şekil 5a-c ). Çıkarılabilir diş eti protezleri, ısı ile sertleşen akrilik veya silikon bazlı yumuşak astar malzemeleri, örneğin molloplast B gibi çeşitli malzemelerden yapılabilir.Lai ve ark . ısıyla kürlenen akrilikten yapılan dişeti kaplamalarının, çay ve kahveden lekelenmeye yatkın silikon veya co-poliamid malzemelere göre daha fazla renk stabilitesine sahip olduğunu göstermiştir. Akrilik malzemeler ise sert, çıkıntılı, kolay kırılma ve diş çevresine oturtmanın zor olması dezavantajına sahiptir. Karşılaştırıldığında, silikon esaslı malzemeler esnektir, iyileştirilmiş rahatlığa ve kırılmaya karşı daha fazla dirence sahiptir.

Şekil 5a ve 5b

Dişeti kaplaması periodontal hastalığın neden olduğu çekilmeyi düzeltmek için kullanılır

Dişeti protezi silikondan alınan iki parçalı bir ölçüden yapılır ( Şekil 6 ). Silikon macun başlangıçta palatal yöne yerleştirilerek interproksimal boşluklarda dişlerin maksimum eğriliğini geçmemesi sağlanır. Petrol jeli gibi bir ayırıcı ortam, ağza yerleştirildikten ve yeniden yerleştirildikten sonra damak izlenimine yerleştirilir. Ölçünün labiyal kısmı, Şekil 6’da gösterildiği gibi özel bir ısmarlama bukkal ölçü tepsisi veya silikon macun kullanılarak ağır veya orta gövdeli bir silikonla alınabilir .

Şekil 6: Dişeti kaplaması için iki parçalı ölçü tekniği

6. Ortodonti

Gelişimsel olarak bukkal / labial olarak yanlış konumlanabilen dişlerde, daha önce tartışıldığı gibi bukkalde bir dehisens ve buna bağlı diş eti çekilmesi olabilir. Bu genellikle alt dudak segmentinde çapraşıklığın olduğu, bukkal olarak yerleştirilmiş alt kesici dişlerde görülür. Bazı durumlarda cerrahi müdahale ve greftleme, diş eti çekilmesinin tedavi edilmesine yardımcı olabilir; ancak ortodontik tedavi hastanın düşünmeye istekli olduğu bir seçenekse, herhangi bir cerrahi müdahale, ortodontik diş hareketi tamamlanıncaya kadar ertelenmelidir. Çalışmalar, dişin lingual tarafa  ortodontik hareketinin, bukkal tarafta alveolar kemik büyümesine izin vererek, dişeti dokusunun kalınlaşmasına ve ardından dişetinin koronal yönde ilerlemesiyle,diş eti çekilmesinin düzeltilmesine yol açtığını göstermiştir.

Sonuç

Dişeti çekilmesi genellikle genel diş hekimine veya restoratif uzmana başvuran hastalarda görülür. Bu hastaların çoğu, genellikle yukarıda tartışılan cerrahi olmayan teknikler kullanılarak basitçe tedavi edilebilir. Bazı durumlarda cerrahi müdahale gerekli olabilir ve bu serideki sonraki makaleler diş eti çekilmelerinin cerrahi tedavisini tartışmayı amaçlamaktadır.

Kaynaklar

1. Kassab MM, Cohen RE. Dişeti çekilmesinin etiyolojisi ve yaygınlığı. J Am Dent Assoc 2003; 134 : 220–225.
2. Baker P, Spedding C. Dişeti çekilmesinin etiyolojisi. Dent Update 2002; 29 : 59–62.
3. Gorman W J. Prevalence and etiology of gingival recession. J Periodontol 1967; 38: 316–322.
4. Akerly W B. Prosthodontic treatment of traumatic overlap of the anterior teeth. J Prosthet Dent 1977; 38: 26–34
5. Er N, Ozkavaf A, Berberoglu A, Yamalik N. An unusual cause of gingival recession: oral piercing.
6. Wennstrom J L. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996; 1: 671–701.
7. Zalkind M, Hochman N. Alternative method of conservative esthetic treatment for gingival recession. J Prosthet Dent 1997; 77: 561–563
8. Reddy M S. Achieving gingival esthetics. J Am Dent Assoc 2003; 134: 295–304
9. Gill D S, Naini F B, Tredwin C J. Smile aesthetics. Dent Update 2007; 34: 152–154, 157–158
10. Chu S J, Tan J H, Stappert C F, Tarnow D P. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior dentition. J Esthet Restor Dent 2009; 21: 113–120, discussion 21.
11. Davis N C. Smile design. Dent Clin North Am 2007; 51: 299–318, vii.
12. Poulsen S, Errboe M, Lescay Mevil Y, Glenny A M. Potassium containing toothpastes for dentine hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3): CD001476
13. West N X. Dentine hypersensitivity: preventive and therapeutic approaches to treatment. Periodontol 2000 2008; 48: 31–41.
14. Al-Sabbagh M, Brown A, Thomas M. In-office treatment of dentine hypersensitivity. Dent Clin North Am 2009; 53: 47–60.
15. Barzilay I, Irene T. Gingival prostheses – a review. J Can Dent Assoc 2003; 69: 74–78.
16. Carvalho W, Barboza E P, Gouvea C V. The use of porcelain laminate veneers and a removable gingival prosthesis for a periodontally compromised patient: a clinical report. J Prosthet Dent 2005; 93: 315–317
17. Lai Y L, Lui H F, Lee S Y. In vitro color stability, stain resistance, and water sorption of four removable gingival flange materials. J Prosthet Dent 2003; 90: 293–300.
18. Wennstrom J L. Mucogingival considerations in orthodontic treatment. Semin Orthod 1996; 2: 46–54.

Çeviren: Dr.Canan Hatipoğlu