TESE ile sperm bulunamayan azoospermi hastalarında tedavi sonuçlarımız.

TESE ile sperm bulunamayan azoospermi hastalarında tedavi sonuçlarımız. Aşağıdaki hastalarımız tekrarlayan sperm tahlillerinde olgun sperm hücresi çıkmayan azoospermik olgulardır. Yapılan TESE ameliyatlarında da olgun sperm hücresi (spermatozoa) bulunamamış. Kendilerine değişik protokollerde hCG/Klomifen sitrat/Testosteron/Destek tedavisi başlandıktan bir süre sonra sperm tahlillerinde ya da TESE ameliyatlarında değişik sayı ve kalitede olgun sperm hücresi bulundu. Çıkan hücrelerin sayı ve kalitesine göre bir kısmı dondurularak saklandı. Hastaların bir kısmına tüp bebek denendi, geri kalanı ise halen takip edilmekteler. Aralarında gebelik de görülmesine rağmen, olguların heterojenitesi nedeniyle tüp bebek sonuçları değerlendirilmeye alınmamıştır.

6 yıllık evli çift. Azoospermisi vardı. 10 yıl önce10 bin civarında spermi çıkarken tüp bebek ile bir çocuk sahibi olmuşlar. Ancak daha sonra uzun süre testosteron tedavisi görmüş ve neticede azoospermi gelişmiş. 2 yıl önce de TESE yapılmış ancak bu sefer ölü ya da canlı hiç sperm bulunamamış. Tesis biyopsisi ise Sertoli cell only (SCOS) sendromu.

Bunun üzerine testosteron tedavisi kesildi. 2 ay sonra yapılan tahlillerinde FSH hormonu 1,6 mIU/mL ve testosteron da 3,7 ng/ml geldi. Ancak muayenede testis boyutları normal sınırlardaydı.

Önce anti-östrojen tedavisi başlandı, arkasından gonadotropinler eklendi. Sperm incelemelerinde azoospermi olmasına rağmen FISH boyamasında %62 haploid hücre bulundu. FSH 4,6 mIU/mL, testosteron da 7,3 ng/ml olacak şekilde normal sınırlarda idame ettirildi.

Altı ay sonra ejakulatta 2 ile 5 milyon/ml arasında sperm çıkmaktaydı. Kontrollerde sperm çıkışının devam ettiği görüldü.

Bu olgu 2 bakımdan örnek teşkil eder. Birincisi; çocuk sahibi olma niyetindeki erkeklerde testosteron kullanılmasının sperm üretimini bozacağını göstermesi, ikincisi ise TESE ile sperm çıkmadığı durumlarda uygun tedavi protokolleri sonrası menide bile sperm çıkacağını göstermesi. Gerçekten de, eğer dikkatsizce yapılırsa, doğrudan testosteron preparatlarının kullanılması testislerde sperm üretimini azoospermi yapacak kadar baskılayabilir. Bunların bir kısmında daha sonra testosteron kesilse bile sperm çıkışı geri dönmeyebilir. Hatta bu olgumuzda da olduğu gibi TESE ile de sperm bulunamayabilir. Ancak, yeterli hormon replasmanı yapılarak sperm üretimi yeniden sağlanabilirse de bu her zaman güvenilecek bir sonuç vermeyebilir.

https://openclipart.org

Azoospermik hasta. FSH hormonu yüksek: 17 mIU/mL. Testis boyutları normalden biraz küçük. Genetik testleri normal geldi: 46,XY ve Y kromozomunda delesyon yok.

Bunun üzerine mikroTESE ile testiste sperm arandı. Ancak olgun sperme rastlanmadı. Arkasından gonadotropin (GTH) ile kombine anti-östrojen tedavisi başlandı.

Tedavinin 6. ayında, FISH boyaması ile ejakulatta haploid hücre arandı ve %40 haploid hücre çıktığı görüldü. Tekrarlayan kontrollerinde haploid hücre çıkışı zaman zaman düşmeler gösterdi. Ancak FSH ve testosteronu dengeleyecek şekilde gonadotropin tedavisi devam etti. İkinci kez yapılan mikroTESE ile de olgun sperm bulunamadı.

Daha sonra 6 ay daha tedaviye devam edildi. Üçüncü kez yapılan mikroTESE ile çok az sayıda (2-3 adet) olgun, kuyruklu, canlı sperm hücresi görülerek saklandı. Saklamanın üzerinden 1 yıl geçtikten sonra eşi de hazırlandı ve saklı spermler çözülerek tüp bebek yapıldı. Tüp bebek başarılı oldu ve eşi şimdi gebe. Gebeliği sağlıklı biçimde devam etmekte.

Bu olgu, yaklaşık 3 yıllık bir süreç tedavi gördükten sonra gebe kalmış oldu. Ancak haploid hücre oranının yüksek olması, tedaviye devam konusunda ümit verdi. Tedavi sırasında hormonlar arasındaki denge çok yakın takip edilerek, ilaç dozları ayarlandı. Üçüncü denemede çok az sayıda sperm çıkmasına rağmen bunlar saklandı ve 1 yıl aradan sonra çözüldüğünde de canlılıklarını kaybetmedikleri görüldü. Yapılan çalışmalar yaklaşık 30 yıl süreyle saklanmasına rağmen spermlerin canlılıklarını kaybetmeyeceklerini göstermiştir. Sperm çıkma olasılığının düşük olduğu durumlarda, eşinin hazırlanmadan erkeğe TESE yapılması, kadında hormon tedavisine bağlı yan etkilerden kaçınılması bakımından avantaj sağlar.

https://openclipart.org

6 yıllık evli çift. Azoospermik. 1 yıl önce TESE ile sperm çıkmamış. Testis biyopsisi Sertoli cell only sendromu gelmiş. FSH hormonu 1,6 mIU/mL ve testosteron 3,7 ng/ml.

Muayenede testis boyutları normal bulundu. 10 yıl önce ejakuatta nadir sperm çıkarken, daha sonra azoospermi gelişmiş. Bu arada bir kez de hidrosel nedeniyle ameliyat geçirmiş. TESE sonrası testosteron tedavisi yapılmış.

Bu hali ile hastada testosteron tedavisi kesildi ve FSH replasmanına geçildi. 4. ayda FSH 4,6 mIU/mL ve testosteron da 7,3 ng/ml oldu. Bu sırada yapılan sperm FISH boyamasında %62 haploid hücre çıktığı görüldü. Hemen arkasından yapılan sperm tahlilinde 5 milyon canlı sperm çıkmaya başladı. Kontrol tahlillerinde de sperm çıkışı devam etti.

TESE ile sperm çıkmaması değişik nedenlerden olabilir. Bunlar arasında geçirilen testis iltihapları ya da kullanılan ilaçlar sayılabilir. Özellikle doğrudan testosteron kullanılması, sperm üretimini baskılayabilir. Eğer FSH hormonu yükselmemişse, FSH tedavisi sperm üretimini başlatabilir. Testislerde sperm üretiminin başladığının ilk göstergesi, semende FISH boyaması ile haploid hücre görülmesidir. Şayet haploid hücre sayısı fazla ise, menide de normal yolla sperm çıkması beklenebilir.

Azoospermik hasta. Çocukken inmemiş testis ameliyatı olmuş. Bir tanesi bu sırada alınmış. Halen tek testisi bulunmakta. Daha önceki TESE denemesinde sperm bulunamamış. Testis biyopsisinde ise Sertoli cell only sendromu çıkmış ve yanı sıra sperm serisi olabilecek bir iki adet şüpheli hücre görülmüş. Muayenesinde testisler normalden çok daha küçüktü. FSH normalin 4 katı yüksek geldi: 33 mIU/mL.

Genetik testleri normaldi: 46,XY ve Y kromozom delesyonu yok. Önce FSH ve FSH Reseptör mutasyonu araştırıldı. FSH reseptöründe genetik mutasyon bulunduğu görüldü. Bunun üzerine, kendi FSH’sını düşürüp, dışarıdan FSH desteği yapılması kararlaştırıldı. Bu amaçla önce HCG ve arkasından da FSH replasmanı yapıldı.

4. ay semen haploidi panelinde markırlar sıfır çıktı. Tedaviye 3 ay daha devam edildiğinde, LIM15 ve PCNA’nın arttığı izlendi. Bunun üzerine testislerde sperm oluşma umudu belirdi.

3 ay daha tedaviye dengeli şekilde devam edildikten sonra mikroTESE yapıldı. Canlı kuyruklu spermler bulunarak 2 tüp halinde saklandı. Şimdi eşinin hazırlığı yapılarak tüp bebeğe geçilecek.

İnmemiş testis, testislerin normal yerinde olmaması nedeniyle yüksek ısıya maruz kalarak çürümesiyle sonuçlanır. Böyle durumlarda bazen alınması da gerekebilir. Alınmasa bile, sperm üretimi ciddi derecede bozulabilir. Doğrudan yapılan TESE ameliyatlarında sperm çıkmayabilir. Ama sabırla uygun bir tedavi protokolü takip edilirse, ikinci denemelerde mikroTESE ile sperm çıkma şansı da vardır. Bu olgularda testis tümörü olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır.

Azoospermik hasta. Daha önce 2 kez TESE ameliyatı olmuş ancak ölü ya da canlı sperm çıkmamış. FSH normalin çok üzerindeydi. Muayenede testisler normalden küçük olarak ele gelmekte.

Önce, intratestiküler testosteronu yükseltmek ve FSH’yı düşürmek için HCG tedavisi planlandı. Tedavi süresince FSH düzeyi, klomifen sitrat ile ayarlandı. Bu şekilde yakın hormon kontrolleri yapılarak dengeli bir düzeyde tedavisi devam etti.

6. ayda semende haploidi paneli bakıldı. Sperm kök hücrelerinin çoğalma kapasitelerini gösteren LIM15 ve PCNA markırları ile kuyruk gelişiminden sorumlu ESX ve TEX101 markırlarının yüksek gelmesi üzerine testislerde olgun sperm geliştiği kanısına varılarak mikroTESE yapılması planlandı.

mikroTESE ile her iki testis de detaylı olarak araştırıldı ve yeteri sayıda canlı, olgun, kuyruk gelişimi tam spermler bulunarak, 4 tüp halinde saklandı.

Daha önce birkaç kez TESE denenmiş ama sperm çıkmamış bile olsa, uygun bir tedavi protokolü ile sperm gelişimi sağlanabilir. Burada önemli olan, hormonların dengeli bir biçimde kalmasını sağlamak için çok yakın tahlil takibi yapılmasıdır.

7 yıllık evli çift. Azoospermik. Daha önceki TESE denemesinde sperm çıkmamış. Biyopsisi ise Sertoli cell only gelmiş.

Bunun üzerine klomifen sitrat ile FSH stimülasyonu protokolüne alındı. Yanında da A vitamini ile sperm kök hücrelerinin beslenmesine yönelik ilaç başlandı.

Tedavinin 4. ayında FISH boyamasında %10 haploid hücre çıktığı görüldü. PCNA ve LIM15 değerleri de olumluydu. FSH hormonu %50 yükselmişti. Bütün bunlar, FSH stimülasyonuna cevap alındığını göstermekteydi.

Tedavinin 9. ayında, haploid hücre oranı daha da artarak %34’e yükseldi. Arkasından sperm kuyruk belirteçleri olan ESX ve TEX101 de çıkmaya başladı. Artık testislerde kuyruklu sperm oluştuğundan çok umutluyduk ve TESE yapılmasına karar verildi.

Gerçekten de mikroTESE ameliyatında olgun, kuyruklu, hareketli spermler bulundu ve ileride tüp bebekte kullanılmak üzere sakandı.

Azoospermide en sağlıklı takip, sperm haploidi paneli dediğimiz inceleme ile, testislerde sperm oluşup oluşmadığının kontrol edilmesidir. Bu örneğimizde olduğu gibi, en az 6 ay tedavi ile eğer markırlar olumlu gelirse, testislerde sperm bulma şansı da çok artar. Ancak tedavide en önemli husus, yakın hormon takibi yapılmasıdır. Hormon dengesi sağlanamazsa, sonuç alma şansı da anlamlı ölçüde düşer.

Azoospermik hasta. Çok önceleri tek tük sperm çıkarken, daha sonraki testleri hep azoospermi gelmiş. Bir kez varikosel ameliyatı olmuş ancak azoospermi devam etmiş. Bunun üzerine bir kez TESE ameliyatı geçirmiş ancak hiç sperm bulunamamış.

Muayenesinde testis volümleri normale yakındı. Takibinde Klomifen sitrat ve testis metabolizmasını düzenleyici ilaçlar kullanıldı. Arada nadir sperm çıkmakla birlikte, azoospermi devam etti. 3. aya gelindiğinde sperm haploidi markırlarına bakıldı ve PCNA, LIM15, ESX ve TEX101 değerleri normale yakın derecede yüksek geldi. Bunun üzerine tedaviye devam edildi ve neticede tahlillerde 1 milyon sperm çıkışına ulaşıldı. Bunun üzerine spermleri dondurularak saklandı ve arkasından tüp bebeğe geçildi. Tüp bebek sırasında ejakulatta yeterli sayıda canlı sperm hücresi bulunarak tüp bebe gerçekleştirildi. Embriyoları da dondurularak saklandı.

Bazen çok az sayıda sperm çıkabilir ama arada hiç çıkmadığı da olabilir. Çünkü testiste üretilen spermler uzun bir kanaldan geçerek ejakulata erişirler. Bu sırada bir kısmı yolculuğunu tamamlayamaz. Böyle olgularda testisi stimüle ederek sperm sayısı artırılabilir. Ama asıl önemli olanı, mevcut spermleri tedavi ile tüp bebekte tutacak kaliteye eriştirmektir. Bu olgumuzda olduğu gibi, TESE ile de sperm çıkmayan olgularda, yin ilaçla sperm üretimi desteklenebilir. Eğer testler olumlu gelirse, o zaman tüp bebeğe geçilir.

3 yıllık infertil çift. Sperm tahlili azoospermi. Daha önceki TESE denemesinde sperm çıkmamış. Genetik testleri 47,XXY yani Klinefelter sendromu olarak gelmiş.

FSH hormonu çok yüksekti: 22 mIU/mL, testosteron ise düşük: 1.2 ng/mL Muayenesinde her iki testis de ileri derecede küçük olarak bulundu.

Neticeleri incelendiğinde, testis içi testosteronun düşük olduğu anlaşıldı. Bunun üzerine gonadotropinlerle tedaviye geçildi. Buna ilaveten sperm kök hücre uyarıcısı olarak beta karoten de başlandı. Tedavi sürecinde düzenli hormon tahlilleri ile FSH ve testosteron düzeyleri, ideal seviyede kalacak şekilde yakın takibe alındı.

Tedavinin 6. ayında, FISH boyaması ile ejakulatta haploid hücre çıkışı sağlandı. LIM15 ve PCNA markırları da pozitif geldi. Eşi hazırlanmadan, önce kendisine mikroTESE yapılmasına, sperm çıkarsa saklanıp, daha sonra tüp bebeğe geçilmesine karar verildi.

Yeniden yapılan mikroTESE ile yeteri sayıda olgun, canlı sperm hücreleri bulunarak saklandı. Şimdi eşinin hazırlığı yapılarak, tüp bebeğe geçilecek.

Daha önceki denemelerinde sperm bulunamayan azoospermi olgularında tekrarlayan mikroTESE ameliyatlarında sperm çıkabilir. Ancak bunun için yaklaşık 6 aylık kontrollü bir tedavi gerekir. Bu sırada kanda hormon düzeylerinin yakın takibi yapılmalı. Hormon tedavisi çok dikkat gerektirir. Yanlış uygulamalar, sperm üretimini artırmak yerine baskılayabilir de. Klinefelter olguları da bu şekilde bir tedaviden fayda görebilir.

Azoospermik hasta. Daha önce bir kez TESE ameliyatı yapıldı ancak canlı ya da cansız sperm hücresi bulunamadı. Bununla birlikte, TESE sırasında alınan doku örneklerinde LIM15 ve PCNA markırları pozitif geldi. Bu durumda kök hücrelerin çoğalma potansiyelleri olabileceği düşünülerek, tedaviye başlandı.

Gonadotropinler ve klomifen sitrat ile sperm yapımı stimüle edildi. Tedavi zaman zaman kesintiye uğramakla beraber, sperm kontrollerinde PCNA markırının 291’e çıktığı görüldü. Bunun yükselmesi, sperm oluşumunun başlamasını göstermesi bakımında çok önemlidir. Arkasından ikinci kez mikroTESE yapılmasına karar verilerek ameliyat gerçekleştirildi ve gerçekten de, 2 tüp saklanacak kadar canlı sperm elde edildi.

İlk TESE ameliyatı sırasında alınan doku örneklerinde PCNA bakılması, sperm çıkmaması durumunda ileriye yönelik tedavi planlamasında önemli bir belirteçtir. Yapılan bilimsel araştırmalarda, eğer PCNA tedavi sonrasında artarsa, kök sperm hücrelerinin çoğalma ve olgun sperme dönüşme kapasitelerinin bulunduğu anlaşılır. LiM15 ve PCNA ejakulatta da bakılabilir. Böylece, testis içindeki hücrelerin durumu hakkında da fikir edinmek mümkün olabilir.

2 yıllık evli çift. Sperm tahlili azoospermik. Muayenesinde testisler normalden küçük bulundu. FSH hormonu 2,7 mIU/L testosteron ise 9,3 ng/ml olarak geldi. Daha önce düzensiz testosteron enjeksiyonu olmuş.

Önce mikroTESE yapılarak testislerde sperm arandı ama sperm çıkmadı. Ancak TESE sırasında alınan doku örneklerinde LiM15 ve PCNA markırları yüksek geldi. Bunun üzerine gonadotropin ve klomifen sitrat tedavisi başlandı.

6.ayda spermde FISH boyaması yapıldı ve %82 haploid hücre çıktığı görüldü. Hemen arkasından da ilk kez sperm tahlillerinde sperm görülmeye başlandı. Peş peşe yapılan tahlillerde 3 ve 5 milyon sperm elde edildi. Spermlerin %12’si normal hareketliydi. Bundan sonra spermlerin saklatılmasına ve tedaviye devam edilmesine karar verildi. Belki doğal yolla da gebelik olabileceği düşünülmekte.

TESE ile sperm çıkmamış olsa da, eğer uygun ve yeterli bir tedavi yapılırsa, menide de sperm çıkması mümkündür. Özellikle ilk TESE ile alınan dokularda bazı markırlara bakılması, tedaviye devam edip etmemek konusunda değerli fikir verir.

https://openclipart.org

1,5 yıllık evli çift. Azoospermi. Daha önce yapılan TESE ameliyatı ile sperm bulunamamış. Tedavi sonrası eşi doğal yolla gebe.

İlk müracaatlarında sperm tahlilinde ölü ya da canlı sperm bulunmamaktaydı. TESE ameliyatı ile de sperm çıkmamış. Muayenede testisleri ileri derecede küçük bulundu. Kan tahlilinde ise FSH hormonu 0,4 mIU/mL, testosteron ise 0,6 ng/ml geldi. Bu durumda hipogonadotropik hipogonadizm tanısı konularak replasman tedavisi başlandı.

6 ay süreyle gonadotropin tedavisi yapıldı. Ancak hormon değerleri düzelmeyince aromataz inhibitörü de tedaviye eklendi. 10. aya gelindiğinde FSH 3 mIU/L, testosteron ise 4,5 ng/ml olmuştu. Sperm tahlilinde de ilk kez 26 milyon/mL sperm çıkmaya başladı. Spermlerin %40’ı normal hareketliydi. 12. ayda eşi doğal yolla GEBE kaldığı haberini aldı.

Hipogonadotropik hipogonadizm durumunda eğer yeterli tedavi edilirse, daha önce TESE ile sperm çıkmamış olsa da, menide normal sperm çıkışı sağlanabilir. Bu olgumuzda olduğu gibi doğal yolla gebelik elde etmek mümkündür. Böyle tedavilerde en önemli husus, çok yakın hormon tahlillerinin takip edilmesidir. İlaç ve doz ayarlaması çok dikkatli yapılmalı. Uzun süreli hormon kullanılacağı için buna ait olası yan etkiler de gözden kaçırılmamalı. Ama hormon kan tahlilleri ile uygun hormon dozu ayarlanırsa, yan etki riski de çok az olur.

https://openclipart.org

1 yıllık evli çift. Sperm tahlili azoospermik ve önceden yapılan TESE ameliyatında sperm çıkmamış.

Muayenesinde testisler normalden küçüktü. FSH hormonu ise yükselmiş bulundu: 20 IU/L Testis biyopsisinde ise maturasyon duraklaması vardı. Çok az sayıda spermatid de gözlenmiş.

Daha önce herhangi bir tedavi almamış. Gonadotropin ve destekleyici tedavi başlandı. FSH hormonu normal sınırlara kadar indirildi. Testis içi testosteronu destekleyecek düzeyde testosteron düzeyi sağlanarak idame ettirildi. Aylık yakın hormon kontrolü yapıldı. Gerektiği zaman FSH stimüle edici tedavi de eklendi. Ara kontrollerde FISH boyaması ile haploid hücre çıkmadı. Ama sperm markır tayininde PCNA değeri düşük olmakla birlikte pozitif bulundu. Bunun üzerine tedavisinin 10. ayında yeniden mikroTESE yapılmasına karar verildi.

İkinci kez yapılan TESE ameliyatında, ilkinde canlı ya da ölü hiç sperm çıkmamış olmasına rağmen, bu denemede çok sayıda canlı, kuyruk gelişimi tam olgun sperm hücresi bunarak saklandı. Şimdi eşi hazırlanarak tüp bebeğe geçilmek üzere takibe alındı.

TESE ameliyatlarında olgun sperm çıkmasa bile, yeterli ve kontrollü bir tedavi yapılırsa, ikinci TESE’lerde sperm çıkabilir. Ancak burada önemli olan, hormonlar arasındaki hassas dengenin çok dikkatli takip edilmesidir. Aksi takdirde sperm gelişimi sağlanamaz.

https://openclipart.org

3 yıllık evli çift. Azoospermik. Daha önceki TESE denemesinde olgun sperm bulunamamış. Testis biyopsisinde spermatid seviyesinde maturasyon arresti mevcut. Genetik olarak normal kromozom sayısına sahip 46,XY, ancak Y kromozomunda AZFc delesyonu var.

Muayenesinde testis boyutları normalin alt sınırındaydı. FSH hormonu testislerde üretim bozukluğunu gösterecek şekilde yüksekti: 11 mIU/L. Testosteron ise normalin altında: 7 nmol/L

Tedavi önce FISH boyaması ile menide haploid hücre arandı ama hiç haploid hücre çıkışı saptanmadı. Daha sonra testis içinde testosteronu yükseltmeye yönelik olarak gonadotropik hormon ve duruma göre klomifen sitrat kombine tedavisi başlandı. Dördüncü ayda ejakulatta FISH boyaması ile %96 haploid hücre çıkmaya başladığı görüldü. 4 ay daha devam edildiğinde, normal meni tahlillerinde az sayıda da olsa canlı sperm çıktığı görüldü. İki kez sperm örneği alınarak dondurulup saklandı. Daha sonra yapılan her sperm tahlilinde, değişik sayılarda sperm çıkmaya devam eti.

Çifte 2 kez ejakulat spermleri ile tüp bebek denendi ancak sonuç alınamadı. Üçüncü denemede, taze spermler kullanıldı ve eşi GEBE kaldı. Sağlıklı bir gebelik süreci geçirdikten sonra şimdi sağlıklı bir çocuk sahibi oldular. Kendilerine ailecek sağlıklı ve mutlu bir hayat diliyoruz.

Önceki TESE denemelerinde sperm çıkmasa bile, eğer sabırla tedavi edilirlerse, böyle çiftlerin çocuk sahibi olmaları mümkün. Bu örneğimizde de görüldüğü üzere, testislerde sperm bulunamayan erkeklerde tedavi ile menide de doğal yolla sperm çıkışı sağlanabilir. Her ne kadar sayısı normal yolla çocuk sahibi olmaya yetmese de tüp bebek ile sonuç almak mümkün. Ancak tedavinin en önemli koşulu, kanda hormon düzeylerinin iyi ayarlanması. Eğer rastgele ilaç tedavisi yapılırsa, tam tersi netice alınarak, sperm üretimi tamamen baskılanabilir. Ayrıca uzun süreli hormon tedavilerinin olası yan etkilerine karşı da dikkatli olunmalıdır. Bir diğer husus da tedavinin maliyeti. Bütün bu konuların tedavi öncesi konuşulması gerekir.

10 yıllık evli çift. Erkek azoospermik. Küçüklüğünde testisleri zamanında yerine inmediği için ameliyatla indirilmiş. Daha önce bir TESE yapılmış ama olgun, canlı sperm bulunamamış.

FSH hormonu çok yüksekti: 34 mIU/L. Muayenesinde testisler normalden küçük bulundu. Bunun üzerine gonadotropin/klomifen sitrat tedavisi başlandı. Arada yapılan sperm FISH boyamalarında haploid hücre çıkışı olmadı. Bunun üzerine 7. ayda mikroTESE yapılmasına karar verildi. Ameliyatta az sayıda da olsa canlı, olgun sperm bulunarak saklandı. Daha sonra bu spermlerle tüp bebek denendi ama sonuç alınamadı.

İlk TESE ile sperm bulunamayan olgularda, tedavi sonrası mikroTESE tekrarlandığında olgun sperm çıkabilir.

6 yıllık evli çift. Sperm tahlilinde ölü ya da canlı sperm çıkmamış, azoospermik. Daha önce bir TESE denemesinde olgun sperm bulunamamış. FSH hormonu normalden yüksekti: 15 IU/L.

Hastaya primer testiküler yetmezlik tanısı konularak gonadotropin tedavisi başlandı. Aylık düzenli kan tahlilleri yapıldı. Önce kendi FSH’sı düşürülerek, sağlıklı FSH dışarıdan verilmek suretiyle normal değerlere getirildi. FISH boyamasında haploid hücre arandı ama çıkmayınca eşi hazırlanmadan kendisine mikroTESE yapılmasına karar verildi.

Tedavinin 12. ayında mikroTESE yapıldı. Yeterli sayıda canlı, olgun spermler bulunarak dondurulup saklandı. Artık eşi de hazırlanarak tüp bebek yapılabilir duruma geldi.

Tekrarlayan TESE ameliyatlarında sperm bulmak mümkün. Ama bunun için yakın kontrol altında tedavi yapılmalı ve sabırla beklemeli. Bazen hormonların düzelmesi zaman alabilir.

3 yıllık evli çift. Azoospermi var. Daha önce bir kez TESE olmuş ama sperm çıkmamış. Biyopside Sertoli Cell Only sendromu gelmiş.

Muayenesinde testisleri normalden çok küçük gelişmiş olarak bulundu. FSH hormonu da yüksekti: 17 IU/L. Genetik testlerinde AZFc bölgesinde delesyon tespit edildi.

Bunun üzerine primer testiküler yetmezlik tanısı konularak gonadotropin tedavisi başlandı. Önce FSH hormonu düşürüldü ve daha sonra dışarıdan replase edilerek normal değerlerine getirildi. Tedavinin 6. ayında mikroTESE ameliyatı yapılmasına karar verildi. FISH boyamasında haploid hücre çıkmadığı için eşi hazırlanmadı, sadece kendisine ameliyat yapıldı.

MikroTESE ile testiste yeteri sayıda canlı ve olgun sperm hücreleri bulunarak dondurulup saklandı. Bundan sonra eşi de hazırlanarak tüp bebeğe geçilecek.

İlk TESE ile sperm çıkmayan erkeklerde uygun ve kontrollü bir tedavi yapılırsa, sonraki denemelerde yeterli sperm bulmak mümkün. FISH boyamasında haploid hücre çıkan hastalarda, olgun sperm bulma olasılığı çok yüksek olacağı için eşi de eş zamanlı olarak hazırlanarak tüp bebeğe geçilebilir.

2 yıllık evli çift. Azoospermik. İlk TESE ameliyatında olgun sperm bulunamamış. Genetik testleri normal: 46,XY kromozom yapısında ve Y delesyonu yok.

Muayenede testisler normalden küçük bulundu. FSH normalin üst sınırındaydı. Doğrudan, testis içi testosteronu yükseltmeye yönelik gonadotropin tedavisi başlandı. Her ay muntazam hormon ve karaciğer kontrolleri yapıldı.

Spermin FISH boyamasında haploid hücre görülmedi ve sperm çıkma olasılığının en fazla %15-21 olacağı anlaşıldı. Bunun üzerine eşini hazırlamadan mikroTESE ameliyatı ile testislerde sperm aranmasına karar verildi.

Tedavinin 7. ayında mikroTESE yapıldı ve 3 tüp dondurulacak kadar canlı sperm hücresi bulunarak saklandı. Şimdi eşinin de hazırlanmasını takiben tüp bebeğe geçmek üzere programa alındı.

İlk TESE ameliyatı ile sperm çıkmayan erkeklerde, uygun ve kontrollü bir tedavi ile tekrarlayan mikroTESE’lerde olgun sperm bulmak mümkün.

25 yıllık evli olan hastada Azoospermi mevcuttu. Daha önce yapılan testis biyopsisinde olgun sperm görülmemiş, sadece belli bir aşamada sperm üretiminin kesildiği saptanmış.

Muayenesinde testisler ileri derecede küçüktü. FSH çok yüksek geldi: 59 mIU/mL. Bunun üzerine metabolik tedaviye alındı ve arkasından mikroTESE yapılmasına karar verildi. Eşinin yaşı nedeniyle uzun süreli tedaviye geçilmedi.

MikroTESE ile testiste çok sayıda olgun, canlı sperm hücresi bulunarak saklandı. Arkasından tüp bebek tedavisine geçilmek üzere eşinin hazırlıklarına başlanılmasına karar verildi.

Testis biyopsisi sonuçları her zaman mikroTESE için bir yol gösterici olmayabilir. Biyopside olgun sperm görülmese bile, TESE ile sperm bulmak mümkündür. Ayrıca, sperm üretiminde duraklama olan olgularda bazen metabolik tedavi de sonuç verebilir. Bu olgumuzda her iki faktörün de rolü sonucu yeterli sayıda sperm elde edilebildi. Bunun yanı sıra, erkekte sperm elde edilmesinde belli bir yaş sınırı yoktur. Her ne kadar ileri yaşlarda sperm bulma oranlarında ya da spermlerin kalitesinde bir düşüş olsa da, yine de en azından mikroTESE ile sperm elde etmek mümkün olabilir.

Sperm tahlilleri azoospermi, canlı ya da ölü sperm çıkmıyor. FSH hormonu normalden yüksek; 11 mIU/mL. Testosteron alt sınırda: 2.6 ng/ml. Anamnezde sperm olmamasını izah edecek belli bir veri yoktu. Bu durumu ile primer testiküler yetmezlik tanısı konularak tedavi programına alındı.

İlk olarak kısa süreli ilaç tedavisi yapıldı ancak sperm çıkışı olmadı. Bunun üzerine eşi hazırlanmadan cryo-mikroTESE yapılmasına karar verildi. Çünkü sperm çıkma olasılığı düşük olduğu için, yaklaşık %30, önce sperm aranması, bulunursa saklanıp ondan sonra eşi de hazırlanarak tüp bebeğe geçilmesi düşünüldü.

mikroTESE ameliyatında olgun sperm hücresi bulunamadı. Ancak testis dokusunda LIM15 ve PCNA araması yapıldı. Bunlar yüksek geldi; 1400 ve 1800. Bu markırlarını yüksek gelmesi, olgunlaşmamış kök hücrelerinin tedavi ile çoğalabilme kapasiteleri olduğu anlamına gelir. Bunun üzerine gonadotropin + klomifen sitrat tedavisi başlandı. Takiplerde sperm FISH boyaması ile %60 haploid hücre çıktığı görüldü.

Tedavinin 6. ayına gelindiğinde yapılan sperm tahlilinde, az sayıda da olsa canlı, olgun sperm hücresine rastlandı. Çıkan hücreler havuz oluşturmak üzere dondurularak saklandı. Daha sonra TESE’ye gerek kalmadan bunlarla tüp bebek yapılmak üzere çift takibe alındı.

TESE ile sperm çıkmaması durumunda ameliyatta alınan dokuda yapılacak genetik incelemeler, tedaviden fayda görüp görmeyeceği konusunda oldukça faydalı bilgi verir. Takiplerde yapılacak sperm incelemeleri de testiste olgun sperm oluşup oluşmadığı konusunda yönlendirir. İşte bu 2 inceleme, TESE ile sperm bulunamayan hastalarda çok önemli yol göstericilerdir.

http://www.clipartpanda.com/

3 yıllık evli çift. Azoospermik. Önceki TESE ile sperm çıkmamış. FSH hormonu çok yüksek: 25 IU/l. Testosteron alt sınırda: 288 ng/dl. T/E oranı ise <10.

Bu durumda testis içi testosteronu artırmaya ve T/E oranını düzeltmeye yönelik gonadotropin + antiöstrojen tedavisi başlandı. Arada yapılan FISH kontrollerinde haploid hücre çıkmadı.

Tedavinin 6. ayında mikroTESE yapılması planlandı. Haploid hücre görülmediği için eşi hazırlanmadan ameliyat yapıldı. Ameliyatta tüp bebek için yeterli miktar ve kalitede hareketli, olgun sperm hücresi çıktı ve dondurularak saklandı. Bundan sonra eşi hazırlanarak tüp bebeğe geçilmek üzere programa alındı.

TESE ile sperm çıkmayan olgularda, eğer tetkik sonuçlarına uygun bir tedavi uygulanırsa, tekrarlayan mikroTESE ameliyatları ile sperm çıkabilir.

http://www.clipartpanda.com/

9 yıllık evli çift. Sperm tahlili azoospermi. FSH çok yüksek: 45 IU/I. Daha önceki TESE denemesinde olgun sperm çıkmamış. Testis biyopsisi Sertoli cell only (SCO) sendromu.

Bunun üzerine testis içi testosteronu yükseltmeye yönelik gonadotropin tedavisi başlandı. FISH boyamalarında haploid hücre çıkmadı. Tedavinin 10. ayında, eşi hazırlanmadan cryo mikroTESE yapıldı ve az sayıda da olsa olgun, canlı spermler bulunarak dondurulup saklandı. Bundan sonra eşi hazırlanarak tüp bebeğe geçilmesine karar verildi.

Daha önce TESE ile olgun sperm çıkmayan olgularda, testis içi testosteronu yükseltmeye dayanan tedavi rejimleri sonuç verebilir. Ancak bu tedaviler bazen uzun zaman alabilir.

http://www.dreamstime.com/

10 yıl önce TESE ameliyatı yapılmış ama sperm çıkmamış hasta. Sperm tahlilleri azoospermik. FSH hormonu yüksek: 24 mIU/ml, testosteron ise düşüktü: 2 ng/ml.

Muayenesinde sağ testis ileri derecede küçük, sol taraf ise yerine inmemiş ve ancak kanalda ele geliyor.

Bunun üzerine gonadotropik hormon tedavisi başlandı. FSH’nın 1’in altına inmesiyle birlikte de antiöstrojen verildi. En son hali ile FSH 3 mIU/ml ve Testosteron da 7 ng/ml olmuştu.

Bu durumda mikroTESE yapılmasına karar verildi. Ameliyatta az sayıda da olsa canlı sperm hücreleri çıktı ve dondurularak saklandı. İleride tüp bebek yapılmak üzere eşinin hazırlık takibine alındı.

Testislerin zamanında yerine inmemesi nedeniyle azoospermi gelişmiş ve önceki TESE denemelerinde sperm çıkmamış olgularda, düşük de olsa tedavi ile sperm çıkma şansı vardır. Ancak bu spermlerin elde edilebilmesi için yeniden mikroTESE ameliyatı gerekir. Bazen menide de sperm çıkabilir ve bunlarla tüp bebeğe geçilir.

12 yıllık evli çift. Azoospermik. İlk TESE ile sperm çıkmamış. FSH çok yüksek: 53 mIU/mL, Testosteron düşük: 266 ng/dl. Muayenesinde testisler çok küçük volümde bulundu.

Bunun üzerine gonadotropik hormonla stimülasyon tedavisi başlandı. Aylık hormon kontrollerine göre uygun doz ayarlaması yapıldı. Takibinde başlangıçta FISH boyamalarında haploid hücre çıkmazken, daha sonra %3 oranında çıkmaya başlandı. 12 aydan fazla süre tedavi devam etti.

Daha sonra yapılan mikroTESE ameliyatında çok sayıda canlı sperm bulundu ve ileride tüp bebekte kullanılmak üzere saklandı.

İlk TESE ameliyatı ile sperm çıkmayan erkeklerde, uygun ve kontrollü hormon tedavisi ile sperm çıkması mümkün. Genel olarak olguların %15-21’inde sonuç alınabilmekte. Ama haploid hücre görülmesi bu olasılığı daha da artırır.

http://www.clipartpanda.com/categories/pregnant-clip-art-free

Azoospermisi olan hasta. 3 yıldır çocuk istemleri var. Daha önce bir kez TESE yapılmış ancak olgun sperm bulunamamış. Genetik testleri normal. FSH hormonu 2 kez ölçüldü ve 5 ve 1.6 mIU/mL bulundu. Testosteron normal: 4.8 ng/ml

Bunun üzerine gonadotropinlerle stimülasyon başlandı. Tedavinin 3. ayında FSH 11 mIU/mL oldu ve sperm tahlilinde çok az sayıda olmakla birlikte canlı sperm çıkmaya başladı. Aylık düzenli hormon takibi yapılarak tedaviye devam edildi. Takibinde, her tahlilde aynı şekilde sperm çıkışı devam etti. Sperm saklanması ve yeterli sayıya ulaşınca tüp bebek yapılması planlandı.

FSH’nın normal ya da düşük olduğu olgular, gonadotropin tedavisinden fayda görebilirler. Ancak böyle olgularda hormon seviyesine göre ilaç dozu ayarlamasının çok yakın takibi yapılması gerekir.

http://www.clipartpanda.com/

4 yıllık ev

li çift. Azoospermi nedeniyle TESE yapılmış, kullanacak kadar sperm çıkmayınca tüp bebek iptal edilmiş. Tahlillerinde FSH hormonu yükselmişti: 15 mIU/mL. Testosteron alt sınırda bulundu: 2 ng/ml. Estradol yükselmişti: 51 pg/ml. Genetik testleri normal.

Testosteron/Estradiol bozukluğu (T/E 4) düşünülerek aromataz inhbitörü tedavisi başlandı. Yanında da beta karoten verildi. Tedavinin 3. ayında FISH boyaması ile %92 haploid hücre çıkışı başladı. Arkasından yapılan sperm tahlilinde ise 2 ve 21 milyon sperm çıkışı gözlendi. Halen tedavisine devam edilmekte.

Eğer uygun bir tedavi protokolü seçilerek tedavi başlanırsa, FSH’sı yüksek bazı azoospermi olguları, TESE ile sonuç alınmamış olsa da fayda görebilirler. Ancak bu grup olgular, genel azoospermi hastaları arasında oldukça küçük bir oran teşkil etmekte. Ama tekrarlayan TESE ile sperm çıkma şansı daha fazla olabilir.

http://www.clipartpanda.com/

Daha önce 2 kez başarısız TESE denemesi olan, azoospermi hastası. İlk TESE denemesinde olgunlaşma durumunu bilemedikleri hücrelerle bir ICSI denemesi olmuş, ancak döllenme olmamış. İkinci TESE denemesinde ise herhangi bir olgun sperm hücresi bulunamamış ve eşi de hazırlandığı için tüp bebek iptal edilmiş.

Küçük yaşta, testisleri yerinde olmadığı için, yerine indirme ameliyatı geçirmiş (orkidopeksi). Muayenesinde testisler normalden küçük bulundu. FSH hormonu çok yükselmişti; 30 mIU/mL.

Bunun üzerine hCG tedavisi başlandı ve haploid hücre takibine alındı. Arada yapılan FISH boyamalarında haploid hücreye rastlanmadı. 6 ay tamamlandıktan sonra testislerde ancak %20 olasılıkla sperm çıkabileceği düşünülerek, eşi hazırlanmadan 3. defa mikro TESE ameliyatına alındı. Tek testis açıldı ve az sayıda da olsa, canlı, olgun sperm hücresi (spermatozoa) bulunarak saklandı. Artık eşi de hazırlanarak tüp bebeğe geçilmesi bekleniyor.

Daha önce TESE ile sperm çıkmamış ya da yetersiz çıkan olgularda, tedavi ile olgun sperm çıkması mümkün. Bunun için en az 6 ay süre gerekiyor. Eğer bu sürede ejakulat kontrollerinde haploid özellikte hücre çıkarsa, şans daha fazla olabilir. Ama çıkmasa da %15-21 arasında sperm bulma oranları bildirilmekte.

http://www.clipartpanda.com/

Daha önce yapılan TESE ile sperm çıkmamış, azoospermik hasta. FSH hormonu normalden yüksek gelmiş: 10 mIU/mL. Testosteron ise alt sınırda; 2,7 nmol/dl. Muayenesinde testisler normalden daha küçük hacimde bulundu.

Daha önceki TESE işleminde sperm çıkmadığı için, önce tedaviye alındı. Bu amaçla hCG ve FSH stimülasyonu başlandı. Bu sürede sperm FISH boyamalarında haploid hücre çıkışı olmadı.

Tedavinin 8. ayında mikroTESE yapılmasına karar verildi. Burada amaç, %20 olasılıkla olgun sperm bulmak, eğer çıkmazsa kök sperm hücrelerinin genetik analizini yaparak tedaviye devam edip etmeme kararı vermek oldu. Ancak mikroTESE ameliyatı ile az sayıda da olsa canlı, olgun sperm hücresi bulunarak donduruldu ve saklandı. Sperm üretimini artırmak için tedavisine devam edilen çift, ileri bir tarihte eşi ile birlikte hazırlanarak tüp bebeğe geçmek üzere takibe alındı.

Daha önce TESE ile sperm çıkmamış olsa da, kontrollü bir tedavi ile tekrarlayan mikroTESE işlemlerinde olgun sperm bulmak mümkündür.

http://www.clipartpanda.com/categories/pregnant-clip-art-free

10 yıl evli çift. Daha önce yapılan 2 TESE denemesinde olgu sperm görülmemiş. Ancak FSH homonu normaldi: 2 mIU/mL. Testosteron da 346 ng/dl geldi. Distal ejakulatör kanal tıkanıklığı bakımından transrektal ultrason yapıldı, bir patoloji görülmedi. Muayenesinde meni kanalları yerinde ve testis büyüklükleri de normal sınırlardaydı. Kısa süreli ilaç tedavisi bir sonuç vermedi.

Ancak, önceki testis biyopsisinde hipospermatogenez gelmiş olması, TESE işlemlerinin yetersiz yapıldığını düşündürdü ve hemen üçüncü kez mikroTESE yapılmasına karar verildi. Gerçekten de bu sefer testiste olgun, canlı sperm bulundu ve hem tüp bebek işlemi gerçekleştirildi hem de geri kalan spermler dondurularak saklandı.

Her ne kadar sağlıklı embriyolar gelişip transfer yapılmasına rağmen tüp bebek tutmadıysa da, bir daha TESE ameliyatına gerek kalmadan saklı spermleri ile yeniden denenmesine karar verildi.

TESE işlemi özelliği olan bir ameliyattır ve mikroskop altında, dikkatli biçimde yapılması gerekir. Eğer yeterli özen gösterilmezse, olgun sperm bulunamayabilir. Böyle durumlarda tekrarlayan denemelerden kaçınmamak lazımdır.

http://www.clipartpanda.com/categories/pregnant-clip-art-free

5 yıl evli olmalarına rağmen çocuk sahibi olamamış çift. Sperm tahlillerinde azoospermi olduğu anlaşıldı, ölü ya da canlı sperm çıkmıyordu. Testis biyopsisinde olgun sperm görülmemiş. İlk TESE ameliyatında da sperm bulunamamış.

FSH hormonu yüksekti; 11 mIU/mL; Testosteron ise alt sınırda; 9 nmol/mL. Kromozom analizinde AZFc delesyonu çıktı.

Bunun üzerine HCG ve aralıklı olarak Klomifen sitrat/FSH tedavisi başlanıldı. Tahlillerde azoopsermi devam etti. Tedavinin 4. ayında sperm FISH boyamasında %96 haploid hücre çıktı. Hemen arkasından da meni tahlillerinde nadir canlı sperm hücresi görülmeye başlandı. Çıkan spermler dondurularak saklandı. Takiben tüp bebeğe geçildi, embriyo oluştu ama gebelik gelişmedi. Daha sonra dondurulmuş spermlerle 2 başarısız tüp bebek denemesi daha yapıldı.

İlk başlangıcından itibaren tedavi 2,5 yıl devam etti. FSH ve LH stimülasyonuna aylık muntazam hormon kontrolleriyle devam edildi. Sadece tüp bebek denemeleri sırasında ara verildi. Bu süreye kadar sperm tahlillerinde az sayıda ama canlı sperm çıkmaya devam etti. Son deneme yine ejakulatta çıkan taze spermlerle yapıldı. Sonucunda eşi gebe kaldı. Gebeliği sağlıklı biçimde son 2 aya girdi.

Bu örnekte olduğu gibi, testis biyopsisinde ya da TESE ameliyatlarında sperm görülmeyen erkeklerde, tedavi ile menide de sperm çıkabilir ve bunlarla yapılan tüp bebek denemesinde sağlıklı bir gebelik sağlanabilir. Meni tahlillerinde sperm görülmesi 4-6 ay tedaviden sonra başlamakta. Bundan sonra az sayıda da olsa sperm çıkabilmekte. Başlangıçta kalitesi yetersiz olabilir ve bu nedenle tüp bebek denemelerinde sonuç alınamayabilir. Ama tedaviye devam edilerek spermlerin kalitesi de artırılmış olunur. Bundan sonraki denemelerde tüp bebeğin tutma şansı da artar. Böyle tedavilerin uzun sürebileceği bilinerek tedaviye başlanılmalı. Hormon tedavisi sırasında 2 önemli yan etki olabilir; memelerde büyüme ve karaciğer enzimlerinde yükselme. Her iki durumda da tedaviyi kesmekle düzelme sağlanır. Bu nedenle, tedavi sürecinde her ay muntazam kan tahlilleri yapılmalıdır.

Azoospermik hasta. 10 yıl beklemelerine rağmen çocukları olmamış. Daha önce bir TESE denemesi geçirmiş ancak sperm bulunamamış. Hikâyesinde her iki testisin doğuştan yerinde olmadığı, sonradan ameliyatla yerine indirildiği anlaşıldı.

Muayenesinde her iki testisin de gelişmediği, küçük kaldıkları görüldü. FSH hormonu çok yüksekti; 34 mIU/mL. Testosteron 3 ng/ml geldi.

Bunun üzerine inmemiş testise bağlı testislerde sperm üretiminde bozulma olduğuna karar verilerek, tedavi başlanıldı. HCG hormon iğneleri ve Klomifen sitrat ile testislerde sperm üretimi stimüle edildi. Bu sırada düzenli olarak kan hormon ve biyokimya analizleri takip edilerek ilaç dozları her seferinde yeniden ayarlandı. 2 kez yapılan sperm FISH boyamasında ise haploid hücre çıkmadı.

Tedavinin 8. ayında ikinci kez mikroTESE ameliyatı yapılmasına karar verildi. Haploid hücre çıkmadığı için eşi hazırlanmadı. Ameliyatta tek testisten az sayıda da olsa canlı sperm hücreleri bulunarak, donduruldu ve saklandı. Artık eşi de hazırlanarak tüp bebeğe geçilecek.

Daha önce TESE ameliyatı ile sperm çıkmayan, inmemiş tesisi olan ya da FSH hormonu çok yükselmiş, testis gelişimi yetersiz erkelerde 6 ay tedaviyi takiben yeniden yapılacak mikroTESE ameliyatlarında canlı sperm bulma olasılığı vardır. Değişik çalışmalarda %15 ile 40 arasında bildirilmekle birlikte böyle olgularda sperm çıkma oranı yaklaşık %20 civarındadır. Olasılık düşük olduğu için eşi hazırlanmadan, önce TESE ile sperm aranması ve bulunursa tüp bebeğe geçilmesi daha uygun olur. Tedavide en önemli husus, hormonların ve karaciğer enzimlerinin çok yakından takip edilmesidir. İlaç dozları her seferinde titizlikle ayarlamalı. Büyük bir beklentiye girmemekle birlikte, tedavi edilmek şartıyla, tekrarlayan mikroTESE ameliyatlarında sperm bulunabileceği akılda tutulmalı.

Resim: http://www.dreamstime.com/

5 yıl evli çift. Sperm tahlillerinde azoospermi görülmüş. Daha önce 2 kez TESE ameliyatı yapılmış ancak ölü ya da canlı sperm hücresi çıkmamış.

Muayenesinde her iki testis de normalden küçüktü. FSH hormonu yüksek geldi: 13 mIU/mL. Testosteron normaldi: 314 nmol/mL.

Bunun üzerine HCG hormonu ile tedaviye başlandı. Amaç, testislerde sperm yapımını bu hormon ile uyarmaktı. İlk ayda tedaviye cevap alındı ve FSH hormonu düşmeye başladı. Arkasından Klomifen sitrat da eklenerek FSH hormon seviyesi normale getirildi. Arada sperm FISH boyaması yapıldı ama haploid hücre çıkmadı. Bu durumda eşini hazırlamadan, önce kendisine mikroTESE ameliyatı yapılmasını önerdim. Eğer sperm çıkarsa dondurulup saklanacak ve eşi daha sonra hazırlanarak tüp bebek yapılacaktı.

Tedavinin 11. ayında mikroTESE ameliyatı yapıldı. Az sayıda da olsa olgun sperm hücresi görüldü ve dondurularak saklandı. Şimdi eşinin de hazırlığı yapılarak tüp bebeğe geçilmesi bekleniyor.

TESE ile sperm çıkmayan olgularda, uzun süreli tedavilerde sperm üretimi başlayabilir. Dünya genelinde bunun sıklığı %15 ile %21 arasında değişmekte. Olasılık düşük olduğu için, eşlerin hazırlanmadan, önce erkeğe TESE yapılıp sperm aranması, bulunursa saklanıp eşinin daha sonra hazırlanması daha sağlıklı bir yaklaşım.

4 yıllık evli çift. Azoospermi nedeniyle tedavi olmaktalar. 4 yıl önce yapılan TESE ameliyatında, ölü ya da canlı sperm hücresi çıkmamış.

FSH 10 mIU/mL; Testosteron ise 5 ng/ml, yani normal. Muayenede testisler normalden küçüktü.

Hastaya kontrollü olarak HCG ve Klomifen sitrat tedavisi başlandı. Takiplerinde 3 kez sperm FISH boyaması yapıldı, ancak haploid hücre çıkmadı. Bunun üzerine ikinci kez mikroTESE yapılmasına karar verildi. Ancak haploid hücre çıkmadığı için, TESE ile sperm bulma olasılığı en fazla %20 idi. Bu nedenle eşi hazırlanmadı ve sadece kendisine mikroTESE yapılması önerildi.

MikroTESE ile az sayıda da olsa canlı sperm hücreleri bulundu ve dondurularak saklandı. Daha sonra eşi hazırlanarak tüp bebeğe geçilmesi kararlaştırıldı.

Azoospermi olgularında sperm FISH boyaması, çok değerli bir incelmedir. Haploid dediğimiz, genetik olgunluğunu tamamlamış sperm erken evre hücreleri çıkarsa, testislerde olgun sperm bulma şansı da artar. Ama haploid çıkmaması demek, kesinlikle çıkmaz anlamına da gelmez. Sadece, şans düşük olduğu için eşi hazırlanmadan, sadece erkeğe TESE yapılır, sperm çıkarsa ileride eşi hazırlanarak tüp bebeğe geçilir. Sperm çıkmazsa, dokuda yapılacak genetik incelemelerle, tedaviye devam edip etmemeye karar verilir.

7 yıl evli çift. Sperm tahlillerinde azoospermi gelmiş, ölü ya da canlı sperm hücresi bulunamamış. Daha önce 2 kez TESE ameliyatı olmasına rağmen sperm çıkmamış.

Muayenesinde testisler normalden küçüktü. FSH hormonu çok yükselmiş (35 mIU/mL); testosteron ise normalden daha aşağıdaydı (160 ng/dl).Bunun üzerine, testislerin HCG ile stimülasyonuna başlanıldı. Birinci ay kontrolünde Testosteron iki katına çıkmış, FSH da 1’e kadar düşmüştü. Hormonların ilaca cevap vermesi çok iyi bir gelişmeydi. Bunun üzerine, FSH’yı normal sınırlarda tutmak için Klomifen sitrat eklenildi. Her ay yapılan hormon kontrolleri ile FSH ve Testosteron dengeli biçimde idame ettirildi.

Tedavinin 10. ayına gelindiğinde mikroTESE yapılmaya karar verildi. Tek taraflı ameliyat sonucunda yeteri sayıda canlı ve olgun sperm hücresi bulunarak, saklandı. Daha sonra eşi de hazırlanarak tüp bebeğe geçilmek üzere takibe alındı.

Daha önce TESE ile sperm çıkmayan olgularda, sonradan tedavi ile sperm çıkabilir. Bunun başarısı %20’lerde olmakla birlikte, evlat edinmek ya da sperm donasyonu gibi alternatif yollara başvurmadan önce denenmesi yüz güldürücü olabilir. Eğer bu olgunun takibinde sperm FISH boyaması yapmış olsaydık, önceden haploid seviyede sperm hücreleri de bulabilir ve TESE yaparken eşini de hazırlayarak girer, aynı zamanda tüp bebeği de gerçekleştirirdik. Ancak çiftin yurtdışında olması nedeniyle bu test yapılamadı.

https://www.kaanaydos.com.tr/basarisiz-tese-sonrasi-tedavi-sansi.html

https://www.kaanaydos.com.tr/hcg_tedavisi.html
Fig. http://www.dreamstime.com/baby-026-stock-photos-imagefree199233

11 yıllık evli çift. Sperm tahlillerinde ölü ya da canlı sperm çıkmamakta, yani azoospermik. Çocukken inmemiş testis nedeniyle ameliyat olmuş. Evlendikten sonra bir kez TESE yapılmış ancak hiç sperm hücresi bulunamamış.

FSH hormonu 4 kat yükselmişti; 47 mIU/mL. Testisler ileri derecede küçüktü.

Bunun üzerine HCG tedavisi başlandı. FSH normal değerlere geldi. Tedaviye devam edilerek FSH en alt sınıra kadar düşürüldü. Daha sonra dışarıdan FSH hormonu verilerek sperm yapımı uyarıldı. Çünkü böyle olgularda erkeğin kendi FSH hormonunda polimorfizim ya da mutasyon şeklinde yapısal bozukluğa bağlı fonksiyon yetersizliği görülebilir. Oysa dışarıdan sağlıklı hormon verilirse, sperm üretimi de normal seyredebilir.

Tedavisine aylık hormon kontrolleri il devam edildi ve 9. ayda mikroTESE yapıldı. Ameliyatta yeteri sayıda canlı sperm bulunarak, dondurulup saklandı. Çift, tüp bebek tedavisi için hazırlanmakta.

Resim: http://www.clipartpanda.com/

Azoospermik hasta. Daha önce bir TESE denemesi olmuş ancak ölü ya da canlı sperm hücresi çıkmamış.

FSH hormonu normalin 3 katı yüksekti: 35 mIU/mL. Testisleri de normalden küçüktü. Bunun üzerine HCG hormonu başlanarak hem sperm yapımı uyarıldı hem de FSH normal değerine düşürüldü. Takiplerinde FSH 5 mIU/mL civarında seyretti.

Tedavinin 6. ayında Klomifen Sitrat da eklendi. 2 ay daha tedavi ikili olarak devam etti. Daha sonra mikroTESE yapılmasına karar verildi.

Yapılan mikroTESE ameliyatı ile canlı ve olgun sperm hücresi bulunarak, ileride tüp bebekte kullanılmak üzere donduruldu ve saklandı.

Daha sonra yapılan tahlillerde ejakulatta da normal yolla sperm çıkışı başladı ve halen de sperm çıkışı devam etmekte.

Resim: http://www.clipartpanda.com/

Azoospermik erkek. İlk müracaatında evli değildi. Muayenesinde testisler normal bulundu. Hormon tahlili yapıldığında FSH da normaldi; 2 mIU/mL. Bunun üzerine tıkanıklık da olabilir diye ameliyata alındı. Ancak ameliyatta tıkanıklık olmadığı görüldü. Aynı seansta mikroTESE yapıldı. Ama bunda da canlı sperm bulunamadı.

Bunun üzerine hCG ve Klomifen sitrat tedavisi başlandı. 4. ayda sperm tahlillerinde canlı sperm çıkmaya başladı. Tedavi devam ederken 2 kez spermleri dondurularak saklatıldı.

Bir kez ejakulat spermi ile tüp bebek denemesi oldu ama tutmadı. Tedaviye FSH iğneleri ile devam edildi. Tahlillerde her seferinde canlı sperm çıkıyordu. Bunlarla yeniden tüp bebek denemesi yapıldı. Taze spermler kullanıldı. Bu denemede eşi GEBE kaldı. Sağlıklı bir gebelik sürecini tamamladılar ve sağlıklı bir bebekleri dünyaya geldi.

Bu örnekte de olduğu gibi, menide sperm çıkmayan ve TESE ile de sperm bulunamayan olgularda, tedavi ile normal yolla sperm çıkışı sağlanabilir ve bunlarla yapılan tüp bebek denemelerinde, çocuk sahibi olunabilir.

http://www.dreamstime.com

Azoospermik erkek. Daha önceki TESE ameliyatında ölü ya da canlı sperm çıkmamış.

Genetik testlerinde 47,XXY kromozom yapısı bulundu, yani Klinefelter sendromu.

Muayenede testisler normalden küçüktü. Aynı zamanda sol tarafta ileri derecede varikoseli de vardı.

FSH normalden çok yüksek geldi; 22 mIU/mL, testosteron ise düşüktü. Bu da olayın primer testiküler yetmezlikten kaynaklandığını göstermekteydi.

Bunun üzerine aynı seansta hem varikosel ameliyatı yapılmasına hem de ikinci kez mikroTESE yapılmasına karar verildi.

Gerçekten de, ikinci kez yapılan mikroTESE ameliyatı ile sadece 2 adet olgun, canlı sperm hücresi elde edilebildi. Hücreler dikkatli bir şekilde dondurularak saklandı.

Daha sonra dondurulmuş spermleri kullanılarak tüp bebeğe geçildi. Az sayıdaki spermlerle tüp bebek gerçekleştirildi ve gebelik sağlandı.

Gebelik süreci gayet sağlıklı geçti ve neticede sağlıklı bir bebekleri dünyaya geldi……

Daha önceki TESE’lerde sperm bulunamamış olsa bile, ikinci kez yapılan ameliyatların yaklaşık %20’sinde olgun sperm bulunabilir. Bunlarla sağlıklı gebelikler elde etmek mümkün. Ayrıca, Klinefelter hastalığı da çocuk olmasına mani değildir. Olguların önemli bir kısmında tüp bebek yöntemi ile çocuk yapılması mümkün olur.

Resim: http://www.dreamstime.com

8 yıllık evli çift. Azoospermisi var. Önceki TESE ameliyatında sperm bulunamamış.

Muayenesinde testisler normalden daha küçüktü. FSH hormonu, tıkanıklık olabilecek hastalara göre daha yükselmiş geldi; 9 mIU/mL. Testosteron normaldi; 3 nmol/l.

Tedaviye HCG hormonu ile başlandı. Kendi FSH hormonu düştükten sonraysa dışarıdan sağlıklı FSH hormonu verildi. FSH 6 mIU/mL ve testosteron ise 6 nmol/l olacak şekilde tedaviye devam edildi.

11. ayda mikroTESE yapıldı ancak olgun sperm görülmedi. Bunun üzerine depo Testosteron ve Klomifen sitrat başlandı.

4. aya gelindiğinde bir sperm testi yapıldı ve az sayıda canlı sperm çıktığı görülerek, dondurulup saklandı. Arkasından 2 defa daha spermleri saklandı. Takiplerinde her seferinde canlı sperm çıktığı görülerek artık tüp bebek yapılmasına karar verildi. Böylece ejakulatta çıkan spermlerle TESE yapmaya gerek kalmadan tüp bebek olabilecek.

Daha önceki TESE’lerde sperm bunamayan olgularda tedavi ile menide de olgun sperm çıkabilir. Sabırla bir süre tedaviye devam edilirse, bunu başarmak mümkün olabilir.

https://openclipart.org/detail/181806/reading-family

8 yıllık evli çift, istemelerine rağmen çocuk sahibi olamamışlar. Sperm tahlili azoospermik.

Daha önce bir kez TESE yapılmış ancak olgun olmayan, bozuk morfolojili sperm hücreleri görülmüş.

FSH normalden yüksek; 34 mIU/mL geldi. Muayenede testisler normalin yarısı boyutta idi.

Tedaviye HCG hormonu ile başlandı ve takibinde FSH düşünce Klomifen sitrat eklendi. Aylık hormon profili ve karaciğer enzimleri muntazam kontrol edildi. FSH 18 mIU/mL; Testosteron ise 5 nmol/l olacak şekilde idame ettirildi.

Sperm FISH boyamalarda haploid hücre çıkmadı. Bunun üzerine 8. aya gelindiğinde, haploid hücre çıkmadığı için eşini hazırlamadan mikroTESE yapıldı. Ameliyatta yeteri sayıda canlı ve olgun sperm hücreleri bulunarak saklandı. Şimdi eşi hazırlanarak tüp bebeğe geçilecek.

Önceki TESE işlemlerinde olgun olmayan, bozuk spermler çıkması durumunda, tedavi ile bunları düzelterek daha sağlıklı hücrelerle tüp bebeğe geçmek mümkün. Bunların gebelik şansı da artar.

https://openclipart.org/detail/221389/woman-with-baby-carriage-silhouette

11 yıl evi çift. İnmemiş testis nedeniyle 13 yaşında ameliyat geçirmiş ve o zamandan beri de azoospermisi var. Sperm tahlillerinin hiç birisinde canlı ya da ölü sperm hücresine rastlanılmamış. Yapılan TESE ameliyatında da sperm bulunamamış.

Geldiğinde FSH çok yüksek; 47 mIU/mL, Testosteron ise normaldi; 359 nmol/l. Muayenede testislerin her ikisi de çok küçük bulundu.

Tedavide önce hCG başlandı. FSH düştükten sonra dışarıdan FSH hormonu verildi.

Tedavinin 9. ayında ise mikroTESE yapıldı ve az sayıda da olsa canlı, olgun sperm bulunarak dondurulup, saklandı.

TESE ile sperm çıkmayan hastalarda, kendi FSH hormonunun ortadan kaldırılıp, dışarıdan sağlıklı FSH verilmesi faydalı olabilir.

https://openclipart.org/detail/220742/mother-baby-vintage

Azoospermi yakınması ile geldi. Daha önce yine TESE yapılmış ve az sayıda olgun sperm çıkarak tüp bebekle çocuk sahibi olmuş. Ancak ikinci çocuk için 4 yıl önce yeniden TESE yapıldığında hiç sperm hücresi çıkmamış.

14 yaşında inmemiş testis nedeniyle ameliyat edilmiş ve testisleri yerine indirilmiş. Testiste sperm üretiminin olmaması da buna bağlı.

Tedavide hCG ve arkasından da FSH hormonu iğneleri kullanıldı. Tedavinin 12. ayında mikroTESE yapıldı ve az sayıda olgun canlı sperm hücresi bulunarak tüp bebeğe geçildi. Tüp bebekte eşinden toplanan yumurtalardan birinde fertilizasyon gerçekleşti ve transferi yapıldı.

Bazı azoospermi olgularında, vücudun kendi FSH hormonu yeterli fonksiyon yapmayabilir. Bu durumda kendi FSH’sını düşürüp, yerine dışarıdan sağlıklı FSH hormonu verilmesi faydalı olabilir. Gerekirse FSH hormonundaki polimorfizimler tahlillerle ortaya çıkarılabilir.

4 yıldan fazla süredir evli olmalarına rağmen çocuk sahibi olamamış çift. Sperm tahlili azoospermik , yani canlı ya da ölü sperm çıkışı yok. Daha önce TESE ameliyatı yapılmış ancak sperm hücresi çıkmamış. Testisten alınan biyopside de SCO (Sertoli cell only) sendromu gelmiş, yani hiçbir sperm serisi germ hücresi bulunmadığı.

FSH hormonu normalden yüksekti 15 mIU/mL, testosteron ise alt sınırda geldi; 1,9 ng/ml. Genetik testleri ve testis ultrasonu normal.

FSH yüksek olduğu için HCG hormon tedavisi başlandı ve kontrollü biçimde 2 ay devam edildi. Kontrollerde FSH’nın normal aralığına indiği (1,9 mIU/mL), testosteronun ise yeteri kadar yükseldiği (10 ng/ml) izlendi. Tedaviye FSH da eklenerek devam edildi.

İkinci ay sperm kontrollerinde 7 milyon olgun sperm hücresinin çıktığı görüldü. Çıkan spermlerin ileride gerekirse tüp bebekte kullanılmak üzere saklanmasına karar verildi. Mevcut değerler çiftin doğal yolla da çocuk sahibi olabileceği yöne ümit vermekte.

Azoospermi demek, çocuk sahibi olunamayacağı anlamına gelmez. Uygun tedavi ile meni de bile sperm çıkması mümkün. Çıkan spermler saklanarak, ileride tüp bebekte kullanılabilir. Belki doğal yolla bile çocuk sahibi olunabilir!…

2 yıllık evli çift. Ancak istemelerine rağmen çocuk sahibi olamamışlar. Sperm tahlili azoospermik . Defalarca yapılan testlerde ölü ya da canlı sperm hücresine rastlanılmamış.

Muayene edildiklerinde testisleri normaldi. Kan tahlilinde de FSH hormonu 2 mIU/mL geldi, yani normal. Testosteron da normaldi; 600 nmol/dl.

Mevcut bulgular bir tıkanıklık olasılığını da düşündürmekteydi. Bunun üzerine hem tıkanıklık araştırmak hem de testislerden sperm elde etmek amacıyla ameliyat yapıldı. Ameliyatta sperm taşıyan kanalların açık olduğu gözlendi. Testislerden mikroTESE ile sperm arandı. Ancak bütün tubüllerin dikkatle araştırılmasına rağmen sperm hücresi bulunamadı.

Arkasından 6 aylık stimülasyon tedavisi başlandı. FSH hormonu normal olduğu için doğrudan FSH hormonu verildi. Kontrollerde FSH’nın 7’ye kadar yükseldiği gözlendi.

Dördüncü ayda sperm FISH boyaması yapıldı ve %88 haploid hücre çıktığı görüldü. Bir ay sonra normal sperm tahlilinde de az sayıda hareketli sperm hücrelerinin çıktığı ortaya kondu…. Çıkan spermler dondurulup, saklandı..

Aynı günlerde eşinde adet gecikmeleri de oldu ancak doğal yolla gebelik gelişmedi. Çift, saklanan spermleri ile tüp bebek yaptırmak üzere hazırlıklarına başladı. Yapılan tüp bebek denemesinde sonuç alındı ve eşi sağlıklı bir gebelik yaşamakta….

mikroTESE ile sperm çıkmayan azoospermi olgularında, uygun tedavi ile 6 ay içerisinde menide bile canlı sperm çıkabilir. Ancak ara kontrollerde sperm FISH boyamasında haploid hücre görülmesi, TESE ile sperm bulma şansının arttığı yönünde güvenilir bir parametredir.

Azoospermik hasta. Testisler normalden küçük. Testosteron seviyesi de çok düşük geldi.

Başlangıçta 6 ay süreyle hormon tedavisi yapıldı. Bu amaçla hCG ve Klomifen sitrat kullanıldı. Testosteron ve FSH hormonu normal sınırlara getirildi.

Tedavinin 6. ayında mikroTESE yapmaya karar verildi. Ancak yapılan ameliyatta sperm çıkmadı.

Bunun üzerine tedaviye hCG + FSH ile devam edildi. Yakın hormon kontrolleri yapılarak hormonların kan düzeylerinin normal dışına çıkmaları önlendi.

Bir yıl devam edildikten sonra sperm FISH boyamasında %10 Haploid hücre görüldü. Bunun üzerine yenden mikroTESE’ye karar verildi.

İkinci kez yapılan mikroTESE ile çok sayıda canlı, olgun sperm hücresi elde edilerek saklandı. Bundan sonra eşi hazırlanarak tüp bebeğe geçilebilecek.

İlk TESE işleminde sperm çıkmaması durumunda, kontrollü hormon tedavisi yapılırsa, ikinci TESE ile sperm bulmak mümkün. Testislerde olgun sperm geliştiğinin en iyi göstergesi ise, ejakulatın FISH boyamasında haploid hücre görülmesidir. Ancak uzun süreli tedavilerde ilaçların yan etkilerinden korunmak için dikkatli olunmalı.

3 yıllık evli çift. İstemelerine ve 1 yıldan fazla zamandır uğraşmalarına rağmen çocuk sahibi olamamaları nedeniyle başvurdular. Çocukken fıtık ameliyatı geçirmişti. Belki o testis doğuştan yukarıda da kalmış ve ameliyatla yerine indirilmiş de olabilir. Bundan emin değiller.

Sperm tahlilinde azoospermi vardı, yani ölü ya da canlı hiçbir sperm hücresi çıkmıyordu.

Muayenesinde testisler normalden bir miktar küçük bulundu ama belirgin bir küçülme yoktu. FSH hormonu üst sınırda geldi 11 mIU/mL. Genetik inceleme normaldi ve Y kromozomu delesyonu yoktu.

Bunun üzerine doğrudan mikroTESE ameliyatı yapılarak testislerde sperm arandı ama bulunamadı.

Arkasından kontrollü HCG ve Klomifen sitrat tedavisi başlandı. Aylık hormon tahlilleri yapıldı. Sperm boyamalarında erken evre sperm hücre çıkışı kontrol edildi. Bir yıldan fazla süre hastanın takibi devam etti.

Tedavi sürerken bir tahlilde ejakulatta canlı sperm hücresinin çıktığı da görüldü. Böylece tüp bebeğe karar verildi. Tüp bebek günü mikroTESE yapıldı ve testislerde yeterli sayıda canlı sperm hücresi bulunarak tüp bebek işlemi gerçekleştirildi.

Azoospermi olan erkeklerde ilk denemede TESE ile sperm bulunamamış olsa da, kontrollü hormon tedavisi sonrası sperm çıkması mümkündür. Ancak bu uzun zaman alabilir. Tedavinin olası yan etkileri nedeniyle de yakın kontrol çok önemli.

5 yıllık evli çift. Sperm tahlili azoospermik, herhangi bir canlı ya da ölü sperm hücresi çıkmıyor.

Muayenede testisler normal büyüklükteydi. FSH hormonu ise normalin 3 katı yükselerek 34 mIU/mL olmuştu.

Hastamıza daha önce TESE ile tüp bebek denemesi yapılmış, ancak kuyruklu, olgun bir sperm hücresi bulunamamış.

Testis biyopsisinden de “Germinal aplazi” yani “Sertoli cell only sendromu” şeklinde sonuç gelmiş olup, bunun anlamı sperm serisi herhangi bir hücre bulunmadığıdır.

Bunun üzerine HCG ile tedavi başlandı ve FSH dengelemesi için de arada Klomifen sitrat kullanıldı. Tedavi kontrollü olarak yaklaşık 1 yıl devam etti. Bu sırada göğüslerde hormonal stimülasyona bağlı büyüme gelişti ancak doz ayarlaması yapılarak düzeldi. Tedavide bir sorun yaşanmadı.

Arkasından tüp bebeğe karar verildi. Eşi de hazırlanarak tüp bebek günü mikroTESE yapıldı. Alınan dokuların detaylı incelemesi neticesi bir adet kuyruklu, canlı olgun sperm hücresi bulundu ve tüp bebek gerçekleştirildi.

Tabii ki tek bir sperm hücresinin tüp bebekte tutma şansı çok düşük olur. Ama böyle bir hücrenin çıkmış olması bile, testiste sperm üretiminin başladığını ve desteklenirse artabileceğini göstermesi bakımından çok sevindiricidir. Bizim çiftimizde tüp bebek sonuç vermedi. Ama tedaviye devam ederek, sperm sayısını artırmak üzere takibe alındı.

9 yıl evli çift. Sperm sonucu azoospermik, yani menide hiç sperm çıkmıyor. FSH hormonu oldukça yüksek, 38 mIU/mL; testosteron ise çok düşük, 1.2 ng olarak ölçülmüş, bu nedenle de testislerde sperm üretiminde ileri derecede bozukluk söz konusu.

Doğuştan her iki testis de yerine inmemiş olup, kanalın içinde kalmış. Biri ileri derecede çürüdüğü için ameliyatla alınmış, diğer testis ise yerine indirilmeye çalışılmış. Ancak bunun da gelişimi yeterli değil.

Daha önce tek kalan testise TESE ameliyatı yapılmış ancak herhangi bir sperm hücresi bulunamamış. Hastaya kontrollü olarak HCG + FSH tedavisi başlandı. Hormonları normal değere indi ve kontrollü olarak stimülasyona devam edildi. 9 ay takip edildikten sonra yeniden mikroTESE yapıldı.

Tedaviyi takiben yapılan ikinci mikroTESE ameliyatı ile yeteri sayıda canlı sperm bulundu ve dondurularak saklandı. Daha sonra tüp bebekte kullanılacak.

İnmemiş testis olgularında da, ilk ameliyatla sperm bulunamasa bile, tedavi ile sperm çıkabilir.

9 yıldır evli olan çift. İstemelerine rağmen çocuk sahibi olamamışlar. Sperm tahlilleri azoospermi gelmişti yani hiç sperm hücresi çıkmıyordu.

Homon tahlillerinde ise FSH çok yüksekti; 33 mIU/mL Bunun anlamı, testislerde ciddi bir bozukluk olduğudur. Gerçekten de testis hacimleri her iki tarafta da azalmıştı. Genetik tahlilleri normal gelmişti; 46,XY

Bunun üzerine tüp bebeğe karar verilerek TESE ameliyatı ile sperm aranmış. Ancak 2 deneme yapılmasına rağmen olgun sperm hücresi bulunamamış. Alınan testis biyopsisinde de SCO (germinal aplazi) gelmiş, yani o alanda ne kök hücre ne de başka sperm serisi hücre olmadığı. Bütün bunların üzerine çifte bir umut olmadığı söylenerek, alternatif önerilerde bulunulmuş.

Çiftin tedaviye geldiklerinde moralleri oldukça bozuktu. Ancak yine de tedavi ile sperm bulunabileceği söylendiğinde kendilerine güven geldi ve tedaviyi kabul ettiler.

Tedavide önce hCG hormonu verilerek FSH düşürüldü. Arkasından FSH iğneleri ile kontrollü bir şekilde normal seviyesinde idame edildi. Aylık

hormon ölçümleri yapılarak doz ayarlaması sağlandı. Bu tedavilerde doz ayarlaması çok önemlidir. Çünkü hormonlar iki tarafı keskin bıçağa benzer, yanlış kullanılırsa tam ters etkide bulunabilirler.

Tedavinin 10. ayında tüp bebeğe karar verildi. Eşi ile birlikte hazırlandılar. Yumurta toplama günü yapılan mikroTESE ameliyatında yeterli sayıda canlı, olgun sperm hücresi çıktı ve tüp bebek işlemi gerçekleştirildi.

A.Y. 32y

10 yıllık evli çiftin, istemelerine rağmen çocukları olmamış. Daha önce de inmemiş testis nedeni ile her iki testisi ameliyatla indirilmeye çalışılmış.

5 yıl önce, testislerde sperm bulmak amacıyla TESE ameliyatı yapılmış ancak hiçbir sperm serisi hücreye rastlanılmamış.

Muayenesinde testisler ileri derecede küçüktü. Hormonları da ciddi ölçüde bozuk bulundu.

Bunun üzerine hCG ve FSH iğne tedavisine başlanıldı. Aylık muntazam hormon kontrolleri yapılarak 10 ay takip edildi.

Onuncu aya gelindiğinde tüp bebeğe karar verildi. Eşi ile eş zamanlı hazırlandılar. Yumurta toplanacağı zaman kendisine mikroTESE yapıldı ve yeteri kadar canlı ve olgun sperm hücresi bulundu. Bunlarla tüp bebek gerçekleştirildi.

Eğer uygun ve yeterli tedavi yapılırsa, daha önceki TESE’lerde sperm çıkmasa bile, tekrarlayan TESE’lerde sonuç alınabilir.

12 yıl evli çift. Çocuk sahibi olamamışlar.

Sperm tahlilinde sperm çıkmıyordu; azoospermi.

Daha önce bir TESE denemeleri var ancak testislerde sperm bulunamamış.

Hormon tahlillerinde ise FSH normalden çok yüksekti; 25 mIU/mL. Tanı olarak “primer testiküler yetmezlik” olduğu anlaşıldı.

Muayenesinde bir testis tamamen çürümüş, diğeri ise ileri derecede küçük olarak bulundu.

Bunun üzerine hCG hormonu ile testislerde sperm üretiminin uyarılması tedavisine başlandı.

Tedavinin 6. ayında mikroTESE ile tüp bebek yapılmasına geçildi. TESE ile testiste yeterli sayıda canlı sperm hücresi bulunarak tüp bebek işlemi gerçekleştirildi. Yumurtada döllenme de oldu ve transfer yapıldı.

Daha önceki TESE denemelerinde sperm çıkmamış olsa da, yeterli tedavi ile tekrarlayan TESE’lerde sperm elde etmek mümkündür.

Tedavi hakkında detaylı bilgi için:

https://www.kaanaydos.com.tr/basarisiz-tese-sonrasi-tedavi-sansi.html

https://www.kaanaydos.com.tr/hcg_tedavisi.html

Tedavi devam etti ve 3. Kez yapılan TESE ile alınan spermlerle tüp bebek yapıldı.

Sonraki sperm tahlillerinde az sayıda ve hareketli spermatozoa çıkmaya başladı.

Birer yıl arayla yapılan 3 TESE denemesinde olgun sperm hücresi çıkmamış.

Sonraki sperm tahlilinde çok az sayıda olgun spermatozoa çıkmaya başladı ve saklandı.

Sonraki sperm tahlillerinde yeterli sayıda olgun spermatozoa çıkmaya başladı.

Sonraki sperm tahlilinde az sayıda olgun spermatozoa çıkmaya başladı ve saklandı.

6 ay sonra sperm tahlilinde az sayıda olgun sperm hücresi çıkmaya başladı.

Aralıklı olarak yapılan sperm kontrollerinde yeterli sayıda olgun, canlı sperm çıktığı görülerek donduruldu ve saklandı. Böylelikle yeniden ameliyata gerek kalmadan tüp bebek yapılır duruma geldi.

Sperm FISH boyaması ile ejakulatta çıkan hücreler arasında %80 haploid hücre bulunduğu görüldü.

Tüp bebek günü yapılan ameliyatında yeteri kadar olgun sperm hücresi çıktı ve tüp bebek işlemi gerçekleştirildi.

Tedavinin 2. ayında yapılan tahlilde henüz olgun sperm çıkmaya başlamamıştı. Tedavi devam etti.

FISH boyaması ile ejakulattaki hücrelerin %96’sının haploid denilen genetik olgunlukta hücre bulundu ve tedavinin devam etmesine karar verildi.

Gerçekten de tedavinin 4. ayında ejakulatta olgun sperm hücresi çıkmaya başlandı ve dondurularak saklandı.

Çift, ejakulatta çıkan hücreleri ile tüp bebek yapılmak üzere beklemekte.

Daha önce bir TESE denemesinde sperm hücresi bulunamayarak tüp bebek yapılamamış.

FISH boyaması yapıldığında, ejakulatta çıkan hücrelerin %20’sinin haploid olduğu, yani sperm serisine ait, mayoz bölünmeye girmiş hücreler olduğu anlaşıldı.

Önceden yapılan testis biyopsisinde olgun sperm çıkmamış. Sadece olgunlaşmamış spermatid hücreleri seviyesinde duraklama görülmüş.

Bu konuda kendi yaptığımız çalışmalarda, testis biyopsisi bozuk ve FSH yükselmemiş ise, FSH stimülasyonunun TESE başarısını yaklaşık %30 artırdığını ortaya koymuştuk (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Dergisinin 2003 Mayıs sayısında yayınlandı).

Bunun üzerine FSH hormonuna yönelik Klomifen sitrat ile, testisleri uyarmak için HCG tedavisi başlandı.

Bol miktarda olgun ve hareketli sperm hücresi bulunarak tüp bebek gerçekleştirildi. Fazla spermler de dondurularak saklandı.

TESE ile alınan spermleriyle yapılan tüp bebek sonucu eşi şimdi GEBE!. Aileye bebekleriyle birlikte mutlu bir ömür diliyoruz.

Hemen mikroTESE yapıldı. Olgun sperm hücresi çıkmadı. Ancak, spermatid evresinde henüz tam olgunlaşmamış sperm serisi hücreler bulundu.

Tedavinin 5. ayında sperm tahlilinde az sayıda olgun sperm hücresi çıktığı görüldü.

Tedaviye devam edildi. Kontrollerde sperm çıkışı devam etti ve aralıklı olarak hareketli sperm hücreleri dondurularak saklandı.

Halen tedavisi devam eden hastaya, artık TESE ameliyatına gerek kalmaksızın, ejakulatında çıkan olgun ve hareketli sperm hücreleri ile tüp bebek yapılabilecek. Belki eşi ileride doğal yolla bile gebe kalabilir!.

Önce, herhangi bir ilaç kullanmadan doğrudan mikroTESE yapıldı. Çünkü bu gibi olguların üçte birinde ilk denemede canlı sperm hücresi çıkabilirdi. Ancak ameliyatta canlı, olgun sperm hücresi çıkmadı.

Tedavinin 3. ayında meni tahlilinde çok az sayıda, hareketsiz sperm hücresine rastlandı. Ancak dondurmak için yeterli değildi.

Daha sonra sperm FISH boyaması yapıldı ve %30 haploid hücre çıktığı görüldü.

Tedavinin 9. ayında eşi de hazırlanarak tüp bebeğe geçildi. Tüp bebek günü yapılan mikroTESE ile az sayıda canlı olgun sperm hücresi bulundu ve mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirildi.

Daha önce 2 TESE denemesinde sperm hücresi görülememiş ve tüp bebek yapılamamış.

Kontrol tetkiklerinde çok az sayıda canlı sperm hücresi görüldü ve dondurularak saklandı. Tedavisi halen devam eden hastaya, ileriki bir tarihte dondurulmuş spermleri ile tüp bebek yapılması planlandı.

Daha önceki TESE uygulamalarında sperm bulunamayan erkeklerde hormonal tedaviyi takiben canlı sperm çıkışı sağlanabilir ve çocuk sahibi olabilirler.

Daha önce bir kez TESE denemesi yapılmış ancak sadece 3 adet, tam olgunlaşmamış sperm hücresi elde edilebilmiş.

Önce miktoTESE ameliyatı yapıldı, bu sırada eşi hazırlanmadı. TESE ile bol miktarda olgun, hareketli sperm elde edilerek donduruldu ve saklandı.

Arkasından, eşi de hazırlandı ve dondurulmuş spermlerle tüp bebek yapıldı. Neticede eşi GEBE kaldı.

Eşini hazırlamadan doğrudan mikroTESE yapıldı. Ancak olgun sperm bulunamadı.

Arada yapılan “papanikolau sperm boyamalarında” yuvarlak ve az sayıda elonge spermatidler görüldü.

Çıkan olgunlaşmamış sperm serisi hücrelerin genetik olgunluk durumlarını anlamak üzere sperm FISH boyaması yapıldı ve yuvarlak hücrelerin %70’inin haploid olduğu, yani sperm serisi olduğu ve mayoz bölünmelerini tamamlayacak olgunluğa eriştikleri anlaşıldı.

Tedavinin 12. ayında ejakulatta nadir de olsa canlı ve olgun sperm hücreleri çıkmaya başladı. Çıkan hücreler hemen dondurularak saklandı. Arkasından yapılan kontrollerde de az sayıdaki canlı spermler dondurularak bir havuz oluşturuldu.

Son dönemde kan FSH düzeyi 15 mIU/mL; Total testosteron ise 12 ng/dl gelmişti.

Halen normal yolla menide canlı sperm çıkması devam eden hasta tüp bebek prpgramına alındı.

Endometazin ve Pseudoefedrin kullanımını takiben sperm çıkmadı. Bunun üzerine mikroTESE ameliyatı yapıldı. Ancak testislerde spermatid dışında olgun sperm hücresi bulunamadı.

Takiben yapılan sperm FISH boyamasında %90 haploid hücre çıkması üzerine tüp bebeğe karar verildi.

Tedavinin 8. ayında eşi de hazırlanarak tüp bebeğe geçildi. Yapılan TESE ameliyatında bu sefer yeterli sayıda, canlı, hareketli olgun sperm hücreleri bulunarak mikroenjeksiyon yapıldı.

Daha önce bir kez tek tük hareketsiz sperm görülmüş ancak başka tahlillerde hiç sperm görülmemiş.

Hastaya mikroTESE ameliyatı yapıldı. Ancak olgun sperm bulunamadı. Sadece elonge (uzamış) spermatid vardı.

Tedavinin 6. ayında ejakulat boyalı incelemesinde az sayıda hareketli, canlı sperm çıktı. Tedavinin devamı sürecinde yapılan kontrollerde canlı sperm çıkışı devam etti ve şimdi yeniden TESE ameliyatı yapmaya gerek kalmadan, ejakulatta çıkan taze spermleri ile tüp bebek yapılmak üzere programa alındı.

Azoospermi olan ve TESE ile olgun sperm bulunmayan, ya da menide cansız, düşük kalitede nadir sperm çıkan olgularda, tedavi ile canlı, çok sayıda olgun sperm elde etmek ve TESE’ye gerek kalmadan tüp bebek yapmak mümkündür.

Testosteron ve destek tedavisi verilerek, 2 ay sonra mikroTESE yapıldı. Ancak olgun sperm bulunamadı, sadece spermatid aşamasında, olgunlaşmamış sperm serisi hücreler gözlendi.

Tedavinin 7. Ayında sperm boyaması yapıldı ve ejakulatta yuvarlak spermatidlerin çıktığı görüldü.

Üç ay daha iğne tedavisine devam edildi ve arkasından eşi de hazırlanarak tüp bebek yapıldı. Bu sırada yapılan mikroTESE ile olgun, canlı, yeterli sayıda sperm hücresi bulunarak tüp bebek gerçekleştirildi.

FSH değeri yüksek; 13 mIU/mL. Bu nedenle primer testiküler yetmezlik düşünüldü.

Önce uzun etkili Testosteron ve Klomifen sitrat ile HCG iğne tedavisi başlandı.

Tedavi devam etti. 6 ay sonra sperm FISH boyamada %80 haploid hücre görülmesi üzerine hemen tüp bebeğe geçildi. Ancak bu denemede de olgun sperm hücresi bulunamadı. Ama haploid hücre çıkışı çok yeni olduğu için, sperm üretiminin başlayacağı umudu kaybolmadı.

Hormonal tedavi devam etti ve gerçekten de bir süre sonra ejakulat muayenelerinde çok az da olsa birkaç adet olgun sperm hücresi çıkmaya başladı ve dondurularak saklandı.

Testislerde çalışma bozukluğuna bağlı nonobstrüktif azoospermi olgularında, tekrarlayan TESE ameliyatlarında olgun sperm hücresi bulunabilir. Burada en önemli kriter, sperm FISH boyaması ile yüksek oranda haploid hücre çıkışının elde edilmesidir.

Daha önc 3 kez TESE ameliyatı geçirmiş. İlk ikisinde az sayıda ve düşük kalitede sperm bulunmasına rağmen, üçüncü denemede canlı sperme rastlanmamış.

Tedavinin 4. ayına gelindiğinde ejakulatta kontrollerde canlı sperm çıktığı görüldü ve çıkan spermler dondurularak saklandı.

Çift, ejakulat spermleri ile, bir daha TESE ameliyatına gerek kalmaksızın tüp bebek yapılmak üzere takibe alındı.

TESE ile sperm çıkmazsa ya da kalitesiz sperm çıkarsa, tedavi ile sperm yapımı artabilir ve menide de sperm çıkmaya başlayabilir.

Daha önce testis biyopsisi yapılmış: Sertoli cell only sendromu gelmiş ve olgun sperm hücresi görülmemiş.

Önce kısa süreli Endolmetazin ve Psödoefedrin verildi ama sperm çıkışı olmadı.

İleride eşi de hazırlanarak, bir daha TESE ameliyatı yapmaya gerek kalmadan tüp bebek yapılabilecek.

Önceki testis biyopsilerinde hiç olgun sperm hücresi görülmese bile, olguların yaklaşık üçte birinde mikroTESE ile olgun sperm bulmak mümkün.

Çocukken testis yerinde değilmiş ve sağ taraf ameliyatla yerine indirilmiş.

Testis biyopsisinde olgun sperm görülmemiş ve Sertoli cell only sendromu tanısı konmuş.

Önce Endometazin + Pseudoefedrin ile kısa süreli sperm çıkarma tedavisi verildi. Ancak sperm görülmedi.

MikroTESE ile yeterli sayıda canlı sperm hücresi bulundu ve dondurularak saklandı.

Azoospermi durumunda, daha önceki biyopsilerde olgun sperm çıkmasa bile, hastaların yaklaşık üçte birinde ilk denemede olgun sperm hücresi bulunabilir. Bunlar dondurulup saklanırsa, ileride tüp bebekte kullanılabilir.

Sperm tahlili azoospermi. FSH hormonu çok yüksek: 29 mIU/mL Testosteron ise alt sınırda: 258 nmo/mL

Hastaya Testosteron preparatları başlandı. Amaç, FSH’yı düşürmek, testosteronu yükseltmekti. 2. ay tahlillerinde FSH 7’ye düştü, testosteron ise 362’ye yükseldi.

Bu sırada yapılan mikroTESE işleminde olgun sperm çıkmadı. Tedaviye HCG ile devam edildi. Testosteron 536’ya kadar çıktı. Tedavi bir yılı tamamladığında sperm FISH boyamasında %5 haploid hücre bulundu. Tedaviye Klomifen sitrat ve Testosteron preparatları da eklendi. Arkasından haploid hücre oranı %15’e çıktı.

Bunun üzerine tüp bebeğe karar verildi ve mikroTESE yapıldı. Spermatid bulunarak bunlarla mikroenjeksiyon gerçekleştirildi. 4 hücreli embriyo oluştu ve transferi yapıldı. Ancak gebelik gelişmedi.

Olgun olmayan erken evre sperm serisi hücrelerin tüp bebek başarısı %5 ile %20 arasında değişir. Tüp bebeğe geçilirken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Daha önce yapılan testis biyopsisinde olgun sperm görülmemiş ve spermatosit arresti tanısı konmuş.

Hormonları normal sınırlar arasında olmakla birlikte, sorunun testislerde sperm üretiminde bozulma olduğunu düşündürecek düzeydeydi:

(Kanal tıkanıklıklarında FSH hormonu genelde 2-3 arasında gelir ve 4’ün üzerine çıkmaz.)

Klomifen sitrat tedavisi başlandı. FSH 10, Testosteron ise 7 seviyesine kadar yükseldi.

Tedavinin 4. ayında mikroTESE yapıldı. Olgun sperm bulundu ve saklandı. Daha sonra eşi hazırlanarak tüp bebek yapıldı. İlkinden sonuç alınamamakla birlikte, ikinci denemede GEBE kaldı!

2 yıl önce yapılan TESE ameliyatında hiç olgun sperm hücresi görülmemiş.

HCG tedavisine alınan hastada testosteron 7’ye kadar yükseltilirken, FSH da istendiği şekilde düştü. Daha sonra tedaviye Klomifen Sitrat eklendi. Takiplerde FSH 13’e kadar yükseldi.

Tedavinin 3. ayında yapılan sperm FISH boyamasında %60 haploid hücre görüldü. Ancak bu sırada karaciğer enzimlerinin yükselmesi üzerine tedavi dozları azaltıldı.

Bir TESE denemesi yapıldı ama olgun sperm çıkmadı. Spermatid enjeksiyonu ile de gebelik elde edilemedi.

Vitamin ve destek tedavisi devam eden hastada, tedavisinin birinci yılı dolduğunda menide 1 milyonun üzerinde canlı sperm çıkmaya başladı. Çıkan spermleri dondurulup, saklanan çift belki de doğal yolla gebe kalabilecekler!

Azoospermi tedavi edilebilen bir durumdur. Hemen telaşa kapılmamalı. TESE ile ilk denemelerde sperm çıkmasa bile ilerleyen süreçte menide bile canlı sperm çıkması mümkün. Burada en önemli işaret, sperm FISH boyamada en az %60 haploid hücrenin çıkmış olmasıdır. Ama karaciğer enzimleri yakından takip edilmeli.

Çok kez yapılan sperm tahlillerinde canlı ya da ölü sperm hücresi çıkmamış.

5 yıl önce bir TESE denemesi yapılmış ancak hiç sperm hücresi çıkmamış.

Tedavinin ilerleyen günlerinde FSH 33 mIU/m’ye kadar düştü. Testosteron ise tedavi öncesinde 1,7 iken, daha sonra 2’nin üzerine çıktı.

Dördüncü aya gelindiğinde ise sperm tahlili yapıldı ve çok az sayıda da olsa canlı sperm hücresi bulunarak donduruldu ve saklandı.

TESE ile olgun sperm bulunamaması, tedaviden umut kesilmesini gerektirmez. Bir sperm siklusunun ortalama 74 gün sürdüğü dikkate alınarak, en az 3 ay olmak üzere, testislerde testosteron düzeyini artırmaya yönelik tedaviler bir umut olabilir. Çalışmalar ve kendi tecrübelerimiz böyle olgularda az bir kısmında da olsa sperm çıkmaya başlayabileceğini, yaklaşık beşte birinde de yeniden mikroTESE yapıldığında canlı ve olgun sperm bulunabileceğini göstermekte. Ancak hormon tedavilerinin ciddi yan etkileri olabileceği ve hasta takibinin çok titiz yapılması, hormonların sık aralıklarla kontrol edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. Bu konuda yapılan uygulamalar ile ilgili olarak dünyada başka merkezlerde alınan sonuçları görmek için aşağıdaki sayfalara bakabilirsiniz:

Üçüncü ay yapılan sperm FISH boyamada %90 Haploid hücre çıkışı görüldü.

Bunun üzerine tüp bebeğe karar verildi ve eşi de hazırlanarak mikroTESE yapıldı, ancak eşinden yumurta elde edilemediği için ICSI gerçekleştirilemedi ve testis dokusu dondurularak saklandı.

6 ay sonra eşi de tedavi edilerek yeniden tüp bebeğe başlandı. Dondurulan testis dokuları çözüldüğünde CANLI OLGUN SPERM görüldü ve mikroenjeksiyon yapıldı. Bir embriyo gelişti ve transferi yapıldı.

Ne yazık ki gebelik gelişmedi. Ancak sperm çıkmış olması nedeniyle, hastanın tedavisine devam edilerek, yeniden tüp bebek için planlandı.

TESE ile sperm çıkmamış olgularda hormonal tedaviyi takiben sperm FISH boyamasında haploid hücre görülmesi, ikinci kez mikroTESE yapılması için umut verir. Bu şekilde sperm elde etmek mümkündür.

Daha önce bir TESE denemesi olmuş ancak olgun olmayan sperm serisi birkaç hücre bulunarak tüp bebek denenmiş ama sonuç alınamamış.

Tedavinin 3. ayına gelindiğinde, menide de canlı sperm çıkmaya başladığı görüldü. Bunun üzerine çıkan spermlerin dondurularak saklanmasına ve daha sonra da tüp bebeğe geçilmesine karar verildi.

Azoospermi olgularında, önceki TESE denemelerinde olgun hücre bulunmasa bile, uygun tedavi ile menide de sperm çıkması mümkündür.

2004 yılında mikroTESE yapılmış ancak olgun ve canlı sperm hücresi bulunamamış.

Bunun üzerine Testosteron ile FSH’nın düşürülmesi için tedaviye başlandı. FSH 7 olunca mikroTESE yapıldı ancak yine sperm hücresi bulunamadı.

Testosteronu 725 ng/dl’ye kadar yükseldi. FSH ise 2 mIU/mL civarına kadar düşürülebildi.

Spermin Papanikolau boyamasında spermatid şeklinde, olgunlaşmamış sperm hücreleri görüldü. Sperm FISH boyaması yapıldı ve %90 haploid hücre çıkması üzerine yeniden tüp bebeğe karar verildi.

Eşi de hazırlanarak tüp bebeğe başlandı ancak mikroTESE ile yine sperm bulunamadı.

Haploid hücre çıkışının %90 olmasına güvenilerek tedavisine FSH ile devam edildi. Bu şekilde kendi FSH hormonu yerine dışarıdan sağlıklı FSH verilmesi düşünüldü. Gerçekten de; tedavisinin 6. ayında normal sperm tahlillerinde ejakulatta az sayıda da olsa olgun sperm görüldü ve donduruldu. Tedavisi halen devam etmekte.

FSH hormonunda polimorfizim denilen genetik hasar bulunması durumunda dışarıdan sağlıklı FSH hormonu verilmesi sperm üretimini sağlayabilir.

TESE ile sperm bulunamayan azoospermi hastalarında tedavi sonuçlarımız.

https://openclipart.org

https://openclipart.org

https://openclipart.org

https://openclipart.org

https://openclipart.org

http://www.clipartpanda.com/

http://www.clipartpanda.com/

http://www.dreamstime.com/

http://www.clipartpanda.com/categories/pregnant-clip-art-free

http://www.clipartpanda.com/

http://www.clipartpanda.com/

http://www.clipartpanda.com/

http://www.clipartpanda.com/categories/pregnant-clip-art-free

http://www.clipartpanda.com/categories/pregnant-clip-art-free

Resim: http://www.dreamstime.com/

https://www.kaanaydos.com.tr/basarisiz-tese-sonrasi-tedavi-sansi.html

https://www.kaanaydos.com.tr/hcg_tedavisi.html Fig. http://www.dreamstime.com/baby-026-stock-photos-imagefree199233

Resim: http://www.clipartpanda.com/

Resim: http://www.clipartpanda.com/

http://www.dreamstime.com

Resim: http://www.dreamstime.com

https://openclipart.org/detail/181806/reading-family

https://openclipart.org/detail/221389/woman-with-baby-carriage-silhouette

https://openclipart.org/detail/220742/mother-baby-vintage

https://www.kaanaydos.com.tr/hcg_tedavisi.html
Fig. http://www.dreamstime.com/baby-026-stock-photos-imagefree199233